O que decide a resposta

"Coleção pancreática com parede parcialmente organizada e bolhas de gás" associada a febre de 38,8 °C e leucocitose de 22.000/mm³. A presença de gás no parênquima ou coleção retroperitoneal em paciente com sinais sistêmicos de infecção sela o diagnóstico de necrose pancreática infectada, que exige antibioticoterapia terapêutica e intervenção escalonada (step-up approach).

Raciocínio clínico

Nosso paciente evolui no 5º dia de pancreatite aguda com piora inflamatória/infecciosa e achado tomográfico clássico: gás na loja pancreática. Esse achado dispensa punção aspirativa por agulha fina (PAAF) para confirmação microbiológica.

A conduta moderna na necrose pancreática infectada abandonou a necrosectomia aberta precoce devido à elevada morbimortalidade demonstrada em ensaios clínicos (como o estudo holandês PANTER). O tratamento de escolha atual é a estratégia step-up:

• –Início imediato de antimicrobiano com penetração no tecido pancreático (carbapenêmicos, como o meropenem);
• –Controle mecânico do foco infeccioso prioritariamente por drenagem percutânea ou ecoendoscópica (transgástrica/transduodenal).

A progressão para necrosectomia cirúrgica minimamente invasiva (ou aberta) fica reservada apenas para os casos refratários à drenagem inicial ou após a 4ª semana, quando a necrose estiver completamente delimitada (walled-off necrosis - WON).

Por que acontece

A necrose tecidual isquêmica pancreática sofre colonização por translocação bacteriana do trato gastrointestinal. As bactérias entéricas produzem gás no interior da necrose fechada, gerando o sinal patognomônico de bolhas gasosas à tomografia.

Conduta

Conforme as diretrizes da International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association (IAP/APA) e da American Gastroenterological Association (AGA):

• –Antibioticoterapia terapêutica: Meropenem 1 g EV a cada 8 horas (ou Imipenem 500 mg EV 6/6h);
• –Drenagem minimamente invasiva: drenagem percutânea por cateter calibroso guiada por TC/US ou drenagem transmural guiada por ecoendoscopia (EUS);
• –Manutenção da nutrição enteral (por sonda pós-pilórica ou nasogástrica), que preserva a barreira mucosa intestinal.

O que NÃO fazer: não indicar laparotomia aberta imediata nas primeiras semanas (fase aguda e desorganizada da necrose), não prescrever nutrição parenteral total se o paciente tolera a via enteral, e não realizar CPRE na ausência de colangite ou coledocolitíase obstrutiva documentada.

Como isso cai nas provas

• –Colangite aguda: cursa com febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito (tríade de Charcot) e exige descompressão biliar urgente por CPRE. O discriminador aqui é a bilirrubina normal (1,4 mg/dL), etiologia etílica e ausência de colestase.
• –Coleção fluida aguda peripancreática estéril: ocorre antes de 4 semanas, não tem parede delimitada e não tem gás; o discriminador é a estabilidade clínica sem febre/leucocitose tóxica, tratada de forma conservadora sem antibiótico.
• –Necrose encapsulada (walled-off pancreatic necrosis - WON): coleção organizada com parede fibrótica bem definida após 4 semanas de evolução; o discriminador é o tempo de evolução.