Mulher, 46 anos, professora, com 8 meses de xerostomia (sede constante, necessidade de água para engolir alimentos secos) e xeroftalmia (areia nos olhos). Dois episódios de cárie no último ano e aumento intermitente das parótidas. Nega doenças reumatológicas conhecidas, febre, perda ponderal, púrpura ou dispneia. Exame físico: fissuras labiais, saliva espessa, sem sinovite. Exames: FAN 1:160 pontilhado fino; anti-Ro/SSA positivo, anti-La/SSB negativo; FR baixo positivo; PCR normal; função renal normal. Sorologias: HBsAg, anti- HCV e HIV negativos. Oftalmologia: Schirmer 3 mm/5 min OD e 4 mm/5 min OE; teste com lissamina: escore 6. Qual a melhor conduta inicial para esta paciente?
Corticoterapia sistêmica em altas doses (1 mg/kg/dia) não tem indicação no manejo de sintomas puramente glandulares (sicca), reservando-se para complicações extraglandulares graves (como nefrite, vasculite ou acometimento pulmonar).
O rituximabe é uma terapia biológica reservada para manifestações sistêmicas refratárias (vasculite crioglobulinêmica grave, acometimento neurológico ou pulmonar grave) e não deve ser usado apenas pela positividade sorológica do anti-Ro.
Em pacientes com Sjögren restrito às queixas glandulares, o pilar do tratamento envolve medidas locais (lágrimas artificiais, higiene bucal intensiva com flúor para conter as cáries) e estímulo secretagogo farmacológico com pilocarpina por via oral.
A ciclosporina por via oral (sistêmica) não é indicada para sintomas glandulares isolados devido ao seu perfil de nefrotoxicidade e hipertensão; a ciclosporina pode ser usada apenas topicamente (em colírio) para ceratoconjuntivite refratária.
O aumento parotídeo intermitente é secundário à sialoadenite inflamatória autoimune própria do Sjögren, não havendo infecção bacteriana ativa para justificar amoxicilina e nem indicação de parotidectomia/sialoadenectomia.
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Comentário
Clínica Médica › Colagenoses e Miopatias › Esclerose Sistêmica e Sjögren
O que decide a resposta
"Nega doenças reumatológicas conhecidas, febre, perda ponderal, púrpura ou dispneia" somado a "Schirmer 3 mm/5 min OD e 4 mm/5 min OE; teste com lissamina: escore 6" e "anti-Ro/SSA positivo". O quadro preenche critérios para Síndrome de Sjögren primária com acometimento estritamente glandular (sintomas sicca isolados), sem manifestações extraglandulares ou sistêmicas graves.
Nesse cenário, a conduta inicial é baseada em suporte sintomático local, estímulo secretagogo oral (pilocarpina) e prevenção de danos dentários e oculares.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem o quadro clássico de síndrome sicca: ceratoconjuntivite seca objetivada pelo teste de Schirmer (≤ 5 mm em 5 min) e lissamina verde (escore ≥ 4), xerostomia com aumento parotídeo e perfil sorológico típico (anti-Ro positivo).
O passo decisivo na conduta da Síndrome de Sjögren é estratificar: o quadro é puramente glandular ou há acometimento sistêmico/extraglandular (vasculite cutânea com púrpura palpável, glomerulonefrite, neuropatia periférica, acometimento pulmonar intersticial)?
Como o quadro é exclusivamente glandular/sintomático, imunossupressão sistêmica pesada não tem indicação. A conduta foca em hidratação de mucosas, estímulo parassimpaticomimético com pilocarpina e proteção da dentição com flúor.
Por que acontece
O infiltrado linfocitário autoimune (predomínio de linfócitos T CD4+ e B) destrói progressivamente os ácinos das glândulas salivares e lacrimais. A perda da saliva reduz a barreira mecânica e antimicrobiana, predispondo a cáries de repetição e queilite angular, enquanto a redução do filme lacrimal expõe o epitélio corneano ao atrito mecânico da piscada.
Conduta
Conforme as recomendações da EULAR (2020) para o manejo da Síndrome de Sjögren:
- –Xeroftalmia: lágrimas artificiais sem conservantes, pomadas lubrificantes noturnas e colírio de ciclosporina tópica nos casos refratários.
- –Xerostomia: hidratação constante, higiene oral rigorosa com flúor tópico, gomas de mascar sem açúcar e secretagogos orais como a pilocarpina (5 mg VO, 3 a 4 vezes ao dia) ou cevimelina.
- –O que NÃO fazer: corticoterapia sistêmica em dose imunossupressora (prednisona 1 mg/kg/dia), imunossupressores convencionais (ciclosporina oral) ou biológicos (rituximabe) não são indicados para sintomas sicca isolados, pois não demonstraram eficácia no ganho de fluxo salivar/lacrimal e agregam toxicidade desnecessária.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como reconhecimento de critérios diagnósticos ou diferenciação entre tratamento de sintomas sicca versus manifestações sistêmicas. Principais confusões conceituais:
- –Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) vs. Sjögren: ambos compartilham FAN pontilhado fino e anti-Ro positivo; o discriminador do Sjögren primário é a ausência de manifestações típicas do LES (malar, serosite, nefrite, anti-DNA/anti-Sm) e o predomínio marcante da disfunção glandular.
- –Sjögren puramente glandular vs. acometimento extraglandular: o discriminador para indicar corticoide/imunossupressor é a presença de acometimento de órgão-alvo (vasculite crioglobulinêmica, nefrite túbulo-intersticial, doença pulmonar intersticial, neuropatia).
Para memorizar
- –Schirmer ≤ 5 mm/5 min + coloração ocular alterada + anti-Ro positivo = Síndrome de Sjögren
- –Quadro puramente glandular = tratamento local + secretagogos (pilocarpina)
- –Corticoides e biológicos (rituximabe) = restritos a acometimento extraglandular grave
- –Parotidite intermitente benigna não exige antibiótico nem cirurgia de rotina
- –Flúor tópico e acompanhamento odontológico são obrigatórios para evitar perda dentária precoce
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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