Homem, 72 anos, previamente independente, tabagista cessado há 10 anos, HAS. Há 24 h com tosse produtiva, febre e dispneia. Ao dar entrada no PS: T 38,3°C, FR 32 irpm, FC 104 bpm, PA 118/68 mmHg, SpO2 90% em ar ambiente. Está lúcido e orientado. Radiografia de tórax: consolidação no lobo inferior direito. Exames: ureia 58 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, Na 134 mEq/L, leucócitos 13.200/mm³. Com base no CURB-65, qual a melhor conduta quanto ao local de tratamento?
O CURB-65 do paciente é 3 (ureia 58 mg/dL pontua, além de idade e frequência respiratória). Pontuação de 3 contraindica manejo ambulatorial devido ao risco aumentado de mortalidade.
A pontuação é 3 (não 4). Além disso, a indicação de intubação orotraqueal e UTI imediata baseia-se em critérios clínicos de insuficiência respiratória franca ou choque, não sendo automática apenas pela pontuação do CURB-65.
A soma correta é 3 pontos (Ureia > 50, FR ≥ 30 e Idade ≥ 65), determinando internação hospitalar com esquema de antibiótico intravenoso e monitoramento de critérios para eventual suporte intensivo.
A pontuação foi subestimada (desconsiderou ureia e FR alteradas) e a monoterapia com azitromicina não é adequada para paciente com indicação de internação.
Mesmo na ausência de hipotensão ou confusão, a pontuação de 3 classifica o paciente em alto risco, não sendo seguro mantê-lo apenas em observação em UPA com antibioticoterapia oral.
Esta é uma das 139 questões de pneumonias e síndromes gripais no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
A conta do escore estratifica o risco e define o leito: "72 anos" (1 ponto por idade ≥ 65 anos), "FR 32 irpm" (1 ponto por FR ≥ 30 irpm) e "ureia 58 mg/dL" (1 ponto por ureia > 50 mg/dL).
Somando os achados, temos exatamente CURB-65 = 3, o que impõe internação hospitalar mandatória para antibioticoterapia inicial parenteral.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC): sintomas respiratórios agudos febris associados à imagem radiológica com consolidação lobar. Diante do diagnóstico firmado, o passo crucial e mais cobrado é a decisão do local de tratamento.
O escore CURB-65 avalia cinco variáveis objetivas valendo 1 ponto cada:
- –Confusão mental: ausente (está lúcido e orientado = 0)
- –Ureia > 50 mg/dL: presente (58 mg/dL = 1)
- –Respiração ≥ 30 irpm: presente (32 irpm = 1)
- –Blood pressure (PA sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg): ausente (118/68 mmHg = 0)
- –Idade ≥ 65 anos: presente (72 anos = 1)
Com pontuação total de 3, a mortalidade estimada se eleva significativamente (em torno de 15-20%). Isso contraindica terminantemente a alta ambulatorial ou observação em unidade básica/UPA, exigindo internação em enfermaria ou avaliação de UTI se houver instabilidade hemodinâmica ou insuficiência respiratória refratária.
Por que acontece
A elevação da ureia reflete desidratação associada à resposta inflamatória sistêmica com aumento do catabolismo proteico e disfunção microcirculatória renal, servindo como marcador precoce de gravidade e disfunção orgânica na sepse pulmonar.
Conduta
Conforme as diretrizes da SBPT 2018 e ATS/IDSA 2019, para pacientes internados em enfermaria com PAC grave/moderada (CURB-65 ≥ 2 a 3), a terapia padrão-ouro consiste em antibioticoterapia combinada por via intravenosa:
- –Betalactâmico EV (ceftriaxona 1 g a 2 g/dia ou ampicilina/sulbactam 1,5 g a 3 g a cada 6h) associado a macrolídeo (azitromicina 500 mg EV/VO 1×/dia ou claritromicina 500 mg EV/VO 12/12h); ou monoterapia com fluoroquinolona respiratória (levofloxacino 750 mg/dia EV/VO ou moxifloxacino 400 mg/dia EV/VO).
Não liberar para casa em uso de monoterapia oral com macrolídeo: além da alta falha terapêutica por resistência de pneumococo, o risco de deterioração clínica e óbito neste estrato de pontuação é inaceitável para regime domiciliar.
Como isso cai nas provas
A estratificação de gravidade da PAC cai essencialmente por meio do cálculo numérico do CURB-65 ou CRB-65 associado à conduta de encaminhamento. O examinador explora diferenciais de imagem e etiologia:
- –Pneumonia Hospitalar (PAH): o discriminador cronológico é o início dos sintomas ≥ 48 horas após a admissão hospitalar, diferindo da PAC adquirida na comunidade.
- –Pneumonia Aspirativa / Abscesso: o discriminador é a história de rebaixamento de consciência (ex.: etilismo, convulsão, AVE prévio) associada a acometimento de segmentos posteriores e formação de cavitações com nível hidroaéreo.
- –Síndromes Gripais / Virais: o discriminador radiológico habitual é o infiltrado intersticial difuso ou opacidades em vidro fosco, ao invés de consolidação lobar com broncograma aéreo típica de infecção bacteriana.
Para memorizar
- –C: Confusão mental (AMTS ≤ 8 ou desorientação) = 1 ponto
- –U: Ureia > 50 mg/dL (ou BUN > 19 mg/dL) = 1 ponto
- –R: Respiração ≥ 30 irpm = 1 ponto
- –B: Blood pressure (PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg) = 1 ponto
- –65: Idade ≥ 65 anos = 1 ponto
- –Escore 0-1: ambulatorial | Escore 2: considerar internação/enfermaria | Escore ≥ 3: internação hospitalar (avaliar UTI)
- –Enfermaria: Ceftriaxona + Azitromicina (ou Levofloxacino isolado)
- –UTI imediata: choque séptico com necessidade de vasopressor ou insuficiência respiratória necessitando de VM
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
Faça as 139 questões de pneumonias e síndromes gripais no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- ENAMED · BR · 2027 · Questão 1Homem de 75 anos, residente em instituição de longa permanência, com histórico de declínio cognitivo leve, é levado a uma Unidade Básica de Saúde…
- ENAMED · BR · 2027 · Questão 90Agricultor de 65 anos chega a uma Unidade Básica de Saúde com história de febre não aferida há 5 dias, tosse com expectoração purulenta, fraqueza e…
- DANTE · SP · 2026 · Questão 43Menino, de 13 anos de idade, é levado ao pronto-socorro por sua mãe por quadro de tosse seca persistente, cefaleia e febre baixa intermitente há 10…
- FMABC · SP · 2026 · Questão 17Paciente do sexo feminino, 59 anos, bancária, procura atendimento devido a quadro de febre, dor torácica ventilatória dependente associada à dispneia…
- FMABC · SP · 2026 · Questão 45Paciente do sexo masculino, com 5 anos, é levado pela mãe ao pronto atendimento devido a quadro de tosse há 5 dias. Mãe relata que a tosse, no início,…
- FMJ · SP · 2026 · Questão 27Um homem de 68 anos de idade, diabético, hipertenso e dislipidêmico dirigiu‑se à emergência do pronto‑socorro apresentando tosse, escarro produtivo,…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos