O que decide a resposta

"Início súbito de afasia e hemiparesia direita às 08h10" somado a "TC de crânio sem contraste às 09h50: sem hemorragia" e "PA 198/112 mmHg". O delta T até a TC é de 1h40min, bem dentro da janela de 4,5 horas para trombólise endovenosa, e a glicemia já foi checada (118 mg/dL). O único obstáculo imediato é a pressão arterial acima do teto de 185/110 mmHg, que deve ser controlada para liberar a infusão do trombolítico sem atrasar o tratamento aguardando exames laboratoriais de rotina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um déficit neurológico focal agudo com pontuação relevante no NIHSS (12 pontos) e tomografia que exclui sangramento (ASPECTS 9 confirma ausência de infarto extenso estabelecido). Estamos diante de um AVC isquêmico agudo dentro da janela terapêutica de reperfusão.

O que mais precisamos checar antes de infundir o trombolítico? Pelas diretrizes atuais, o único exame laboratorial obrigatório antes da trombólise é a glicemia capilar (para afastar stroke mimic por hipoglicemia). Como o paciente não usa anticoagulantes e não tem história de coagulopatia ou plaquetopenia conhecida, não se deve atrasar o início da alteplase para esperar o resultado de plaquetas ou coagulograma.

A contraindicação relativa imediata é hemodinâmica: a PA de 198/112 mmHg ultrapassa o limite de segurança de 185/110 mmHg. A conduta mandatória é administrar anti-hipertensivo endovenoso de ação rápida (como nitroprussiato de sódio ou esmolol/metoprolol/hidralazina) para atingir PA < 185/110 mmHg e, ato contínuo, abrir a alteplase.

Por que acontece

A infusão de rtPA em vigência de níveis tensionais muito elevados (PAS ≥ 185 ou PAD ≥ 110 mmHg) aumenta drasticamente o risco de transformação hemorrágica sintomática do parênquima isquêmico lesionado, cuja autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral já se encontra abolida.

Conduta

Diretriz de AVC Isquêmico da AHA/ASA e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV):

• –Reduzir a PA para PAS < 185 mmHg e PAD < 110 mmHg com anti-hipertensivo EV de curta duração (ex.: nitroprussiato de sódio ou esmolol).
• –Iniciar alteplase 0,9 mg/kg EV (máximo de 90 mg; 10% em bolus em 1 minuto e o restante em 60 minutos), mantendo a PA rigorosamente < 180/105 mmHg durante e após a infusão nas primeiras 24 horas.
• –Seguir com a investigação vascular (angio-TC arterial) para avaliar oclusão de grande vaso e elegibilidade para trombectomia mecânica.

O que NÃO fazer:

• –Não aguardar resultados de coagulograma ou hemograma se não houver suspeita clínica prévia de sangramento/coagulopatia.
• –Não prescrever antiagregante plaquetário (AAS ou clopidogrel) ou anticoagulante nas primeiras 24 horas pós-trombólise.

Como isso cai nas provas

O tema de AVC isquêmico agudo costuma ser cobrado em formato de conduta baseada em tempo e critérios de elegibilidade para trombólise. O examinador frequentemente explora duas confusões:

• –AVC Isquêmico vs. AVC Hemorrágico: o quadro clínico pode ser indistinguível no exame físico inicial; o discriminador obrigatório antes de qualquer intervenção de reperfusão é a TC de crânio sem contraste (ou RM) descartando sangue.
• –Trombólise química vs. Antiagregação plaquetária imediata: em pacientes elegíveis à trombólise (delta T ≤ 4,5 h e sem contraindicações), o AAS é estritamente proibido nas primeiras 24 horas; a dupla antiagregação (AAS + Clopidogrel) entra como terapia inicial apenas nos AVCs menores (NIHSS ≤ 3 ou 5) / AIT de alto risco que não receberam trombólise.