O que decide a resposta

"Tax 38,9 °C", "ANC 80/mm³", "PA 84/52 mmHg" e "mucosite grau 4". A combinação de febre com neutrófilos `< 500/mm³` define neutropenia febril, uma emergência oncológica com meta de antibiótico na primeira hora. A presença de instabilidade hemodinâmica, mucosite grave e uso prévio de profilaxia com quinolona exige cobertura antipseudomonal associada a vancomicina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta neutropenia grave pós-quimioterapia de indução para leucemia mieloide aguda e pontua MASCC = 19, o que define neutropenia febril de alto risco (escore `< 21`). Pacientes de alto risco exigem internação hospitalar imediata e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro.

A monoterapia com betalactâmico antipseudomonal (como piperacilina-tazobactam, cefepime ou meropenem) é a regra geral. Contudo, a adição de vancomicina na terapia empírica inicial é mandatória quando há indicações formais específicas:

• –Instabilidade hemodinâmica / sepse (PA 84/52 mmHg);
• –Mucosite oral grave grau 3 ou 4 (porta de entrada para Streptococcus do grupo viridans);
• –Uso prévio de profilaxia com fluoroquinolonas (levofloxacino);
• –Suspeita de infecção associada a cateter venoso central.

Como o paciente preenche múltiplos critérios para Gram-positivos resistentes, a conduta correta na primeira hora envolve a coleta imediata de duas amostras de hemoculturas (incluindo pelo CVC e periférica), urocultura e início imediato de piperacilina-tazobactam + vancomicina EV.

Por que acontece

A quimioterapia citotóxica lesa intensamente o epitélio do trato gastrointestinal (mucosite) e causa aplasia medular transitória. Sem neutrófilos para conter a microbiota translocada através da barreira mucosa rota, bactérias Gram-negativas entéricas e Gram-positivas orais invadem a circulação rapidamente, evoluindo para choque séptico fulminante em poucas horas se não houver cobertura antimicrobiana imediata.

Conduta

Conforme as diretrizes da IDSA/ASCO 2018 e da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC):

• –Coleta de culturas: 2 pares de hemoculturas (1 periférico + 1 pelo cateter) e urocultura, sem postergar o início do antimicrobiano.
• –Esquema antimicrobiano na primeira hora: piperacilina-tazobactam (4,5 g EV a cada 6 h) associado a vancomicina (15-20 mg/kg EV a cada 8-12 h), além de ressuscitação volêmica imediata com cristaloides (30 mL/kg).
• –O que NÃO fazer: não aguardar resultado de culturas ou exames de imagem para infundir o antibiótico; não indicar tratamento ambulatorial para MASCC `< 21`; e não iniciar antifúngico empírico no D1 de febre (a cobertura antifúngica entra apenas na febre persistente após 4 a 7 dias de antibióticos de amplo espectro).

Como isso cai nas provas

Neutropenia febril costuma aparecer como questão de conduta na emergência ou estratificação de risco. As principais confusões são:

• –Indicação de tratamento ambulatorial: o discriminador é o escore de MASCC ≥ 21 e ausência de critérios de alto risco (instabilidade, leucemia aguda, mucosite grave). MASCC `< 21` = alto risco obrigatório para internação EV.
• –Adição inicial de vancomicina vs. monoterapia: o discriminador para associar vancomicina de cara é a presença de instabilidade hemodinâmica, mucosite grave grau 3-4, colonização prévia por MRSA ou uso de profilaxia com quinolona.
• –Início de antifúngico empírico: o discriminador é o tempo de febre — reserva-se para febre persistente após 4 a 7 dias de antibióticos adequados em neutropênico de alto risco sem foco definido.