O que decide a resposta

"Infarto agudo do miocárdio com supra de ST em parede anterior, com delta T de 2 h, candidato a angioplastia primária."

No IAMCSST conduzido com intervenção coronária percutânea (ICP) primária, a base antitrombótica imediata e mandatória é a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) associada à anticoagulação parenteral periprocedimento.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um IAMCSST de parede anterior em janela precoce (delta T de 2 horas, bem dentro do limite de ≤ 12 h para reperfusão mecânica).

O plano de cuidado imediato na sala de emergência envolve:

• –Dupla antiagregação plaquetária (DAPT): ácido acetilsalicílico (AAS) associado a um inibidor do receptor P2Y12 potente (ticagrelor ou prasugrel; clopidogrel em caso de contraindicação).
• –Anticoagulação parenteral: administrada para a intervenção coronária (geralmente heparina não fracionada em bólus na sala de hemodinâmica).

A conduta não deve aguardar o cateterismo para iniciar a DAPT e nem associar fibrinolítico prévio quando a ICP primária está prontamente disponível dentro da meta de tempo.

Por que acontece

A oclusão coronariana aguda no IAMCSST resulta da ruptura ou erosão de placa aterosclerótica com ativação plaquetária e cascata de coagulação intensas (trombo misto, rico em plaquetas e fibrina).

A inibição combinada da via do tromboxano A₂ (AAS), da via do ADP (inibidor P2Y12) e da trombina (anticoagulante parenteral) interrompe a propagação do trombo e previne a trombose aguda do stent durante a manipulação intravascular.

Conduta

Conforme as diretrizes da SBC (2024) e ESC (2023) para IAM com supra de ST:

• –AAS: dose de ataque de 150-300 mg mastigável VO (ou formulação IV quando disponível).
• –Inibidor P2Y12: ticagrelor 180 mg VO ou prasugrel 60 mg VO (clopidogrel 600 mg VO se os anteriores não estiverem disponíveis ou se houver contraindicação).
• –Anticoagulação parenteral periprocedimento: Heparina não fracionada (HNF) em bólus IV guiada por TCA (70–100 UI/kg), ou enoxaparina IV (0,5 mg/kg), mantida apenas durante a ICP.

O que NÃO fazer:

• –Não realizar fibrinólise prévia à ICP primária (angioplastia facilitada rotineira aumenta complicações hemorrágicas sem benefício clínico).
• –Não postergar a DAPT para após a coronariografia no IAM com supra.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões de farmacoterapia da fase aguda da síndrome coronariana. As principais confusões com assuntos vizinhos são:

• –SCA sem supra de ST (IAMSSST): o discriminador aqui é a indicação de pré-tratamento com P2Y12. No IAMSSST, o prasugrel NÃO pode ser feito antes de se conhecer a anatomia coronariana (pelo estudo ACCOAST). No IAM com supra de ST, a DAPT é imediata para todos.
• –Doença Coronariana Crônica: a coronariografia diagnóstica eletiva não exige DAPT prévia nem anticoagulação pré-cateterismo; a antiagregação dupla só é iniciada se houver implante de stent.