O que decide a resposta

"Final da terceira semana de vida, quadro de vômitos em jato após mamadas" associado a "Cloro: 90 mEq/L, Potássio: 3,3 mEq/L... alcalose metabólica".

O quadro clínico de vômitos pós-prandiais precoces e não biliosos em lactente jovem, culminando no distúrbio clássico de alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, fecha o diagnóstico de estenose hipertrófica do piloro.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um lactente masculino entre a 3ª e a 6ª semana de vida — a faixa etária clássica da doença. O padrão de vômitos é em jato, progressivo e não bilioso, levando à desidratação e falha de ganho ponderal.

O diagnóstico diferencial se divide com clareza pelos exames e pela clínica:

Na hiperplasia adrenal congênita (forma perdedora de sal), o quadro também surge entre 2 e 4 semanas com vômitos e desidratação grave, mas o distúrbio metabólico é o inverso: acidose metabólica com hipercalemia.

No refluxo gastroesofágico, os vômitos/regurgitações são sem esforço, não explosivos, e não geram alcalose metabólica hipoclorêmica grave.

Na galactosemia, o quadro cursa com icterícia, hepatomegalia, sepse por E. coli e hipoglicemia após início do aleitamento. Na síndrome de hipertensão intracraniana, haveria abaulamento de fontanela e alterações neurológicas focais, não um quadro isolado de obstrução gástrica.

Por que acontece

A hipertrofia da camada muscular do piloro obstrui a saída gástrica, gerando vômitos repetidos com perda maciça de ácido clorídrico (H⁺ e Cl⁻).

A desidratação ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que retém sódio às custas de excretar potássio e hidrogênio na urina, consolidando a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.

Conduta

O primeiro passo indispensável é a estabilização clínica e correção hidroeletrolítica: ressuscitação volêmica com soro fisiológico a 0,9% associada à reposição de potássio após confirmação de diurese.

O tratamento definitivo é cirúrgico: piloromiotomia extramucosa a Fredet-Ramstedt (por via aberta ou videolaparoscópica).

O que NÃO fazer: nunca levar a criança à sala de cirurgia antes de corrigir os eletrólitos e o equilíbrio ácido-base. A alcalose metabólica não corrigida e a hipocalemia aumentam exponencialmente o risco de depressão respiratória e apneia pós-operatória.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como diagnóstico direto pelo distúrbio hidroeletrolítico ou como questão de conduta pré-operatória. As principais confusões são:

• –Hiperplasia Adrenal Congênita: também abre na 2ª-3ª semana com desidratação e vômitos, mas o laboratório tem acidose metabólica e hipercalemia (K⁺ elevado), enquanto a EHP tem alcalose metabólica e hipocalemia (K⁺ baixo).
• –Atresia Duodenal e outras obstruções baixas: o discriminador absoluto é o aspecto do vômito — na atresia duodenal o vômito é bilioso (obstrução pós-ampular), enquanto na EHP o vômito é não bilioso (gástrico puro).
• –Doença do Refluxo Gastroesofágico: as regurgitações não são em jato explosivo e os eletrólitos e gasometria permanecem normais.