O que decide a resposta

"É indicada antibioticoterapia por via venosa, uma vez que o paciente apresenta quadro febril com neutropenia grave."

A presença de febre associada a neutropenia grave (neutrófilos < 500/mm³) em paciente internado e clinicamente grave define o protocolo de neutropenia febril, cuja escolha empírica imediata exige um betalactâmico com ação antipseudomonas em monoterapia venosa — e a única opção da lista com esse perfil é o cefepime.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico e exuberante de leishmaniose visceral (calazar): febre prolongada, emagrecimento, hepatoesplenomegalia volumosa e pancitopenia. No calazar grave, o acometimento medular associado ao hiperesplenismo cursa com leucopenia acentuada, tornando a infecção bacteriana secundária a principal causa de óbito.

Diante de febre com neutropenia grave, o manejo independe da causa de base da imunossupressão (seja quimioterapia ou leishmaniose visceral): deve-se instituir antibioticoterapia venosa empírica de amplo espectro com cobertura obrigatória para bacilos Gram-negativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa, além de cobrir Gram-positivos sensíveis.

O que elimina as outras opções?

• –Clindamicina e metronidazol: cobrem primariamente anaeróbios (e Gram-positivos na clindamicina), sem nenhuma ação contra bacilos Gram-negativos entéricos ou Pseudomonas.
• –Vancomicina: tem ação restrita a Gram-positivos (como MRSA); não deve ser usada em monoterapia empírica inicial para neutropenia febril.
• –Amoxicilina: não possui formulação venosa simples nem cobertura contra Pseudomonas aeruginosa ou enterobactérias produtoras de betalactamase.

Por que acontece

A proliferação desenfreada de amastigotas de Leishmania infantum no sistema fagocítico mononuclear causa sequestro esplênico maciço e disfunção da medula óssea, levando à neutropenia crítica. A quebra concomitante das barreiras mucosas e a perda de quimiotaxia facilitam a translocação bacteriana e sepse fulminante por patógenos hospitalares e entéricos oportunistas.

Conduta

Conforme as recomendações do Ministério da Saúde (2024) para Leishmaniose Visceral e diretrizes de Neutropenia Febril (IDSA):

• –Iniciar imediatamente cefepime por via intravenosa (50 mg/kg/dose a cada 8 horas em pediatria, dose máxima de 2 g a cada 8h). Alternativas válidas incluem piperacilina-tazobactam ou ceftazidima.
• –Tratamento específico da leishmaniose: como o paciente preenche critérios de gravidade (idade pediátrica, desnutrição, edema/anasarca, neutropenia grave), a droga de primeira linha é a anfotericina B lipossomal (dose acumulada total de 20 mg/kg).
• –O que NÃO fazer: não associar glicopeptídeo (como vancomicina) de rotina na entrada, a menos que haja instabilidade hemodinâmica, suspeita clínica de infecção de cateter venoso central, pneumonia ou infecção evidente de pele/partes moles.

Como isso cai nas provas

O tema aparece cruzando leishmaniose visceral com infectologia pediátrica e suporte ao paciente crítico.

A principal confusão é:

• –Sepse bacteriana comunitária habitual vs. Neutropenia febril: na sepse comum fora da neutropenia, usa-se ceftriaxona ou ampicilina + gentamicina; na presença de neutrófilos < 500/mm³, a escolha migra obrigatoriamente para cobertura antipseudomonas (cefepime ou piperacilina-tazobactam).