O que decide a resposta

"Na abordagem terapêutica, faz-se necessária a correção da hipoalbuminemia em virtude do resultado de laboratório, assim como da presença de ascite e edema de membros inferiores."

A reposição de albumina para expansão oncótica e mobilização de terceiro espaço na leishmaniose visceral grave é feita com solução hiperoncótica: albumina a 20%, na dose de 0,5 a 1,0 g/kg por infusão venosa lenta.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de leishmaniose visceral (calazar) grave: febre prolongada, hepatoesplenomegalia volumosa, pancitopenia e síndrome consuntiva, associada a repercussão clínica com anasarca (edema de parede, ascite e edema de membros inferiores) por queda acentuada da pressão coloidosmótica.

Diante de hipoalbuminemia sintomática com edema importante e ascite, o objetivo terapêutico não é apenas expansão volêmica pura, mas sim o aumento da pressão oncótica intravascular para reabsorver o líquido do terceiro espaço.

Por isso, a apresentação de escolha é a solução concentrada (albumina a 20%), administrada na dose de 0,5 a 1 g/kg (equivalente a 2,5 a 5 mL/kg da solução a 20%), e não as soluções isooncóticas (como a albumina a 5%), que agregariam excesso de volume hídrico livre ao paciente já edemaciado.

Por que acontece

A infecção crônica pelo protozoário do complexo Leishmania donovani causa intensa ativação macrofágica e hiperestimulação policlonal de linfócitos B, gerando hipergamaglobulinemia (IgG elevada) com inversão da relação albumina/globulina. A desnutrição grave somada à disfunção de síntese hepática reduz criticamente a albumina sérica, reduzindo a pressão oncótica capilar e permitindo o extravasamento de plasma para o interstício e cavidade peritoneal.

Conduta

Conforme o Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral do Ministério da Saúde:

• –Para correção de hipoalbuminemia com edema/ascite: albumina humana a 20%, na dose de 0,5 a 1,0 g/kg EV, infundida em 2 a 4 horas. Pode-se associar furosemida (0,5 a 1 mg/kg) ao final da infusão se houver risco de hipervolemia/congestão.
• –Tratamento leishmanicida específico: devido à gravidade (idade < 1 ano ou > 50 anos, desnutrição, sangramentos, icterícia ou anasarca), a indicação de primeira linha é a anfotericina B lipossomal (dose acumulada de 20 mg/kg), evitando-se o antimoniato de meglumina.
• –O que NÃO fazer: não prescrever grandes alíquotas de cristaloides puros sem monitorização nem utilizar albumina a 5% para correção oncótica, pois isso agrava o edema e a sobrecarga cavitária.

Como isso cai nas provas

Leishmaniose visceral costuma ser cobrada pelo quadro clínico clássico ou pelos critérios de gravidade que definem a escolha da anfotericina B lipossomal e o suporte intensivo. Duas confusões frequentes:

• –Concentração da albumina: albumina a 20% é hiperoncótica (puxa líquido de terceiro espaço com pouco volume infundido), enquanto a albumina a 5% é isooncótica (usada para ressuscitação volêmica pura em choque/grandes queimados).
• –Leishmaniose visceral versus Esquistossomose hepatoesplênica: a esquistossomose causa esplenomegalia gigante e hipertensão portal pré-sinusoidal com função hepática preservada e sem febre ou pancitopenia crônica marcante; a LV cursa com febre diária/intermitente, pancitopenia e hiperglobulinemia policlonal.