Escolar, sete anos, previamente saudável, residente em área rural, é internado com relato materno de há quatro meses com febre intermitente, emagrecimento e adinamia. Exame físico: emagrecido, hipocorado ++/4+, anictérico, eupneico, perfusão capilar algo lentificada. ACV e AR sem alterações. Abdome: globoso, edema de parede, fígado: 8 cm do RCD, baço: 10 cm do RCE. Edema de MMII ++/4+. Exames laboratoriais de internação: pancitopenia, enzimas hepáticas elevadas, albumina diminuída, hiperglobulinemia, principalmente às custas da imunoglobulina G. A sorologia e o mielograma confirmam o diagnóstico de leishmaniose visceral. A sorologia e o mielograma confirmam o diagnóstico de leishmaniose visceral. O tratamento indicado é:
O fluconazol é um antifúngico triazólico indicado para infecções como candidíase e criptococose, sem eficácia comprovada para o tratamento da leishmaniose visceral.
O albendazol é um anti-helmíntico benzimidazol utilizado em nematodiases e teníase/cisticercose, sem atividade contra protozoários do gênero Leishmania.
A anfotericina B (especialmente na formulação lipossomal) é uma das principais drogas leishmanicidas padronizadas pelo Ministério da Saúde para o tratamento da leishmaniose visceral.
A vancomicina é um glicopeptídeo com ação bactericida restrita a bactérias Gram-positivas (como Staphylococcus aureus MRSA e enterococos), não agindo sobre protozoários.
O metronidazol é ativo contra bactérias anaeróbias e certos protozoários luminais/teciduais (Giardia, Entamoeba, Trichomonas), mas não possui eficácia clínica contra Leishmania infantum.
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Comentário
Clínica Médica › Doenças Infectoparasitárias com Acometimento Dermatológico › Leishmaniose e Micoses Cutâneas
O que decide a resposta
"A sorologia e o mielograma confirmam o diagnóstico de leishmaniose visceral. O tratamento indicado é:" O enunciado entrega o diagnóstico firmado de leishmaniose visceral (calazar) e cobra a droga leishmanicida de escolha; dentre as alternativas listadas, a única com ação antiprotozoária contra Leishmania é a anfotericina.
Raciocínio clínico
O caso clínico é o protótipo da leishmaniose visceral: febre prolongada, emagrecimento, hepatoesplenomegalia maciça (com baço a 10 cm do rebordo costal), pancitopenia por hiperesplenismo e hipoalbuminemia com hipergamaglobulinemia policlonal.
Confirmada a presença de formas amastigotas de Leishmania infantum no mielograma, as opções terapêuticas preconizadas no Brasil restringem-se aos antimoniais pentavalentes (antimoniato de meglumina) e às formulações de anfotericina B (lipossomal ou desoxicolato).
As demais opções trazem antifúngicos azólicos sem ação em calazar (fluconazol), anti-helmínticos (albendazol) e antibacterianos (vancomicina e metronidazol), restando apenas a anfotericina como alternativa leishmanicida correta.
Por que acontece
A Leishmania parasita os macrófagos do sistema fagocítico mononuclear. A anfotericina B liga-se ao ergosterol e esteroides da membrana celular do parasita, alterando a permeabilidade de membrana e promovendo a morte celular do protozoário.
Conduta
Conforme o Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral do Ministério da Saúde:
O tratamento de primeira linha em casos sem contraindicações pode ser feito com antimoniato de meglumina (20 mg de Sb+5/kg/dia IV ou IM por 20 a 30 dias) ou anfotericina B lipossomal (3 mg/kg/dia IV por 7 dias, ou esquema de ataque totalizando 20 mg/kg).
A anfotericina B lipossomal é formalmente indicada e preferencial em crianças menores de 1 ano, idosos ≥ 50 anos, gestantes, imunodeprimidos/HIV, insuficiência renal, cardíaca ou hepática grave e na presença de sinais de gravidade (como desnutrição severa e anasarca, presentes no nosso paciente).
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente na forma de escolha do fármaco leishmanicida ou na diferenciação das indicações de anfotericina lipossomal versus antimoniato de meglumina. Confusões comuns:
- –Esquema de Leishmaniose Visceral vs. Tegumentar: a forma cutânea pode responder a doses menores ou tópicas/intralesionais de antimoniato, enquanto a visceral exige tratamento sistêmico pleno com controle hematológico e eletrocardiográfico (prolongamento de QTc pelo antimônio).
- –Malária vs. Leishmaniose Visceral: ambas causam febre, pancitopenia e esplenomegalia; o discriminador é o tempo de evolução (malária é aguda, leishmaniose visceral é subaguda/crônica de meses) e a hipergamaglobulinemia marcante do calazar (inversão da relação albumina/globulina).
Para memorizar
- –Leishmaniose visceral (calazar) = febre arrastada + hepatoesplenomegalia + pancitopenia + hipergamaglobulinemia
- –Diagnóstico padrão: encontro de amastigotas no aspirado de medula óssea (mielograma)
- –Drogas de tratamento no Brasil: antimoniato de meglumina ou anfotericina B (lipossomal/desoxicolato)
- –Preferência por anfotericina lipossomal: extremos de idade (< 1 ano ou ≥ 50 anos), comorbidades renais/cardíacas/hepáticas, imunodeprimidos e calazar grave
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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