O que decide a resposta

"Mãe [...] sem registro de tratamento na gestação" associado a "duas tentativas de coleta de líquor sem sucesso". Diante de uma mãe não tratada, o recém-nascido exige investigação completa; quando a punção lombar é inconclusiva ou não realizada, a conduta obrigatória é presumir o acometimento do sistema nervoso central e indicar penicilina G cristalina intravenosa por 10 dias.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um binômio mãe-bebê em que a mãe não recebeu tratamento para sífilis durante o pré-natal. Por definição, trata-se de caso suspeito de sífilis congênita, o que impõe a investigação complementar do recém-nascido com VDRL de sangue periférico, hemograma, radiografia de ossos longos e análise do líquor.

O que mais poderia ser feito? Se todos os exames fossem rigorosamente normais — incluindo um líquor com celularidade, proteínas e VDRL normais —, poderíamos discutir o uso de penicilina G benzatina em dose única (caso o seguimento estivesse 100% garantido) ou penicilina procaína/cristalina por 10 dias.

No entanto, a punção lombar falhou. Na ausência do líquor, a regra de segurança em neonatologia é categórica: não se pode afastar neurossífilis. Como a penicilina benzatina e a procaína não atingem concentrações liquóricas terapêuticas e bactericidas adequadas, a única droga autorizada para proteger o SNC nesta situação é a penicilina G cristalina.

Por que acontece

O Treponema pallidum atravessa a barreira hematoencefálica com grande facilidade no período neonatal. A penicilina benzatina não atinge níveis terapêuticos no líquido cefalorraquidiano, e a penicilina procaína tem penetração liquórica errática e insuficiente; por isso, qualquer suspeita ou impossibilidade de excluir neurossífilis exige a via intravenosa com a forma cristalina.

Conduta

Internação e tratamento com penicilina G cristalina na dose de 50.000 UI/kg/dose por via intravenosa (a cada 12 horas nos primeiros 7 dias de vida; a cada 8 horas se > 7 dias de vida), completando 10 dias de esquema parenteral (Ministério da Saúde, PCDT para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis).

Não utilizar penicilina G benzatina em dose única quando a avaliação liquórica estiver ausente ou incompleta. Se houver interrupção do tratamento por mais de 24 horas, o esquema de 10 dias deve ser reiniciado do zero (D1).

Como isso cai nas provas

O tema de sífilis congênita costuma ser cobrado na tomada de decisão imediata em sala de parto ou alojamento conjunto, principalmente na escolha do esquema antimicrobiano.

Confusões recorrentes:

• –Neurossífilis vs. Sífilis congênita sem alteração liquórica mas com alteração hematológica/óssea: a neurossífilis (ou líquor não coletado) exige penicilina G cristalina, enquanto a alteração restrita a ossos/sangue com líquor normal permite penicilina G cristalina OU penicilina G procaína por 10 dias.
• –Mãe adequadamente tratada vs. Não tratada: mãe adequadamente tratada com RN assintomático e VDRL negativo dispensa exames invasivos e necessita apenas de seguimento clínico-sorológico; mãe não tratada SEMPRE exige investigação laboratorial e radiológica completa do RN.