Mulher de 48 anos, G3P3, comparece ao pronto atendimento ginecológico referindo sangramento uterino intenso há 10 dias, associado a dor pélvica contínua e sensação de peso no baixo ventre. Relata episódios semelhantes nos últimos meses, com menstruações prolongadas e coágulos volumosos, não responsivos a tratamento clínico prévio com anti- inflamatórios e anticoncepcionais hormonais. Apresenta fadiga e tontura aos esforços. Antecedentes: hipertensão controlada, prole constituída, laqueadura tubária há 15 anos. Ao exame físico: · Bom estado geral, pálida ++/4+ · PA: 110×70 mmHg, FC: 96 bpm · Abdome: palpação hipogástrica dolorosa com massa endurecida e irregular, que se eleva até 4 cm abaixo da cicatriz umbilical. · Ao toque bimanual: útero aumentado de volume, superfície irregular, consistência firme, móvel e indolor. Colo uterino sem lesões, sangramento moderado pelo orifício externo. Exames complementares: Hemoglobina: 9,4 g/dL · Hematócrito: 29% Beta-hCG: negativo · Ultrassonografia transvaginal: útero aumentado (volume 420 cm³), múltiplos nódulos hipoecoicos intramurais e submucosos, o maior medindo 6,2 cm, endométrio afilado e anexos sem alterações. Considerando o quadro clínico e os achados dos exames complementares, a conduta mais adequada é:
O DIU com levonorgestrel tem menor taxa de sucesso e alto risco de expulsão em úteros muito volumosos (420 cm³) e com cavidade distorcida por múltiplos nódulos submucosos.
A miomectomia laparoscópica é a escolha para mulheres sintomáticas que desejam preservar o útero ou a fertilidade, o que não é o caso da paciente (prole constituída e laqueadura prévia).
O ácido tranexâmico pode ser usado como adjuvante para controle agudo, mas a paciente já apresenta falha prévia documentada ao tratamento medicamentoso e anemia instalada, necessitando de resolução definitiva.
A ablação endometrial é contraindicada em cavidades uterinas amplamente distorcidas e úteros com volume aumentado (> 250-300 cm³), além de não tratar o componente intramural dos miomas que causa compressão pélvica.
A histerectomia total é o tratamento definitivo padrão para miomatose sintomática refratária ao tratamento clínico em mulheres com prole constituída.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Miomatose Uterina
O que decide a resposta
"Múltiplos nódulos hipoecoicos intramurais e submucosos, o maior medindo 6,2 cm", "útero aumentado (volume 420 cm³)", "não responsivos a tratamento clínico prévio" e "prole constituída". A falha da terapia medicamentosa associada a útero volumoso com múltiplos miomas e ausência de desejo reprodutivo define a indicação cirúrgica definitiva: histerectomia.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta sangramento uterino anormal de padrão aumentado, anemia secundária (Hb 9,4 g/dL) e sintomas compressivos decorrentes de um útero de 420 cm³ (limiar de normalidade ≤ 90-120 cm³). Ela já realizou tentativa de controle clínico hormonal e não hormonal, sem sucesso.
A conduta cirúrgica conservadora (miomectomia) seria a escolha se houvesse desejo de preservação da fertilidade. Como a prole já está constituída e a paciente tem laqueadura tubária, a histerectomia total é o tratamento definitivo curativo, eliminando o risco de recidiva e tratando a causa do sangramento e do efeito de massa.
Métodos minimamente invasivos como ablação endometrial ou DIU de levonorgestrel perdem eficácia e encontram limitações técnicas importantes em cavidades muito distorcidas por miomas submucosos e úteros com volume acentuadamente aumentado (> 250-300 cm³).
Por que acontece
Os leiomiomas aumentam a superfície endometrial total, causam desregulação na angiogênese local e prejudicam a contratilidade miometrial fisiológica que realiza a hemostasia das artérias espiraladas durante a menstruação. Além disso, o volume tumoral comprime estruturas pélvicas adjacentes, gerando dor e sensação de peso.
Conduta
A conduta padrão-ouro para miomatose sintomática com falha ao tratamento clínico em paciente com prole constituída é a histerectomia (FEBRASGO / ACOG). A via de escolha preferencial é minimamente invasiva (vaginal ou laparoscópica), mas a via laparotômica é aceita dependendo do volume uterino e da experiência cirúrgica.
Antes do procedimento, deve-se realizar a compensação da anemia com reposição de ferro (oral ou parenteral) e, se necessário para reduzir o sangramento e volume uterino no pré-operatório imediato, análogos do GnRH por curto período.
O que NÃO fazer: insistir exclusivamente em tratamento medicamentoso ambulatorial com sangramento ativo e repercussão hemodinâmica/laboratorial, ou indicar procedimentos locais (como DIU ou ablação) em cavidades severamente distorcidas.
Como isso cai nas provas
A miomatose uterina costuma ser cobrada pela definição da conduta, que depende fundamentalmente de dois eixos: desejo reprodutivo e falha terapêutica. Confusões frequentes com temas vizinhos:
- –Pólipos e hiperplasia endometrial: também causam sangramento uterino anormal, mas o discriminador ao ultrassom é o espessamento endometrial focal ou difuso com miométrio homogêneo, enquanto na miomatose vemos nódulos hipoecoicos bem delimitados que alteram o contorno miometrial.
- –Adenomiose: gera útero aumentado e sangramento com dismenorreia, porém o discriminador ultrassonográfico é o miométrio heterogêneo com espessamento assimétrico e cistos miometriais, sem nódulos circunscritos.
Para memorizar
- –Miomatose sintomática + prole constituída + falha clínica = Histerectomia
- –Miomatose sintomática + desejo de gestação = Miomectomia
- –Útero > 250-300 cm³ e cavidade distorcida contraindicam ablação endometrial e reduzem taxa de retenção/eficácia do DIU-Levonorgestrel
- –Tratamento clínico (ACO, progestagênios, antifibrinolíticos) é a primeira linha para controle de sintomas leves a moderados sem efeito compressivo grave
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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