O que decide a resposta

"Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL), não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor." Diante de citologia com HSIL (com ou sem suspeita de invasão), o próximo passo obrigatório e imediato é a avaliação do colo sob visão magnificada por colposcopia com biópsia dirigida.

Raciocínio clínico

Nossa paciente traz um exame de rastreamento com citopatologia altamente suspeita (HSIL / suspeita de microinvasão). A citologia é um método de triagem e não fornece diagnóstico tecidual definitivo.

O que mais poderia ser aventado?

• –Repetir a citologia: seria um erro grave atrasar a investigação diante de uma lesão de alto grau com suspeita de invasão.
• –Conização ou histerectomia imediata: indicar tratamento excisional ou cirurgia de grande porte sem mapeamento colposcópico e confirmação histológica prévia pode levar a sobretratamento desnecessário ou a cirurgia inadequada (como realizar histerectomia simples em um câncer francamente invasor que exigiria estadiamento e Wertheim-Meigs ou quimiorradioterapia).
• –Teste de DNA-HPV: não tem papel na tomada de decisão quando a citologia já revelou lesão de alto grau; o teste molecular serve para triagem ou desempate em lesões de baixo grau/indeterminadas (ASC-US).

Portanto, o caminho racional e obrigatório é avaliar o colo, identificar a zona de transformação e realizar biópsia orientada pela colposcopia.

Por que acontece

A citopatologia avalia células esfoliadas isoladas e identifica atipias nucleares graves que sugerem comprometimento de toda a espessura do epitélio ou quebra da membrana basal. No entanto, apenas a biópsia dirigida consegue avaliar a arquitetura tecidual, a integridade da lâmina própria e a profundidade de invasão estromal.

Conduta

Colposcopia com biópsia dirigida das áreas suspeitas (aceto-brancas densas, pontilhado grosseiro, mosaico grosseiro ou vasos atípicos), conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA / Ministério da Saúde).

Se a colposcopia for insatisfatória (junção escamocolunar não visualizada completamente) ou se a biópsia não justificar o laudo de suspeita de microinvasão, realiza-se a avaliação do canal endocervical ou conização diagnóstica (EZT tipo 3).

O que NÃO fazer: nunca indicar histerectomia direta ou qualquer cirurgia radical com base exclusiva em laudo citológico.

Como isso cai nas provas

O tema de condutas nas alterações citológicas costuma cobrar a diferenciação direta entre o que exige repetição de citologia e o que exige colposcopia imediata. Principais distinções para não confundir:

• –Citologia de baixo grau (LSIL) ou ASC-US: em mulheres ≥ 25 anos, a conduta inicial é repetir a citologia (em 6 meses para ASC-US e LSIL), enquanto HSIL exige colposcopia imediata.
• –Lesão glandular (AGC) vs. Lesão escamosa de alto grau (HSIL): ambas vão para colposcopia imediata, mas o AGC exige adicionalmente avaliação do canal endocervical e, se ≥ 35 anos ou sangramento anormal, investigação endometrial.