O que decide a resposta

"Gestação de 30 semanas", "contrações uterinas regulares" e "dilatação cervical: 2 cm, colo parcialmente apagado". O diagnóstico é trabalho de parto prematuro (TPP) entre 24 e 34 semanas, e a indicação é tocólise por até 48 horas com nifedipina como primeira escolha para permitir o ciclo de corticoterapia antenatal e a neuroproteção fetal.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche os critérios formais de TPP: contrações uterinas regulares (pelo menos 1 a cada 10 minutos ou 4 em 20 minutos) associadas a modificação cervical progressiva (dilatação ≥ 2 cm ou apagamento ≥ 80%) em gestação com menos de 37 semanas.

A finalidade da tocólise não é levar a gestação até o termo — nenhum fármaco provou benefício em uso prolongado ou de manutenção. O objetivo é criar uma janela terapêutica de 48 horas para:

• –Administrar corticoide antenatal (betametasona ou dexametasona) para maturação pulmonar e redução de hemorragia peri-intraventricular;
• –Fazer sulfato de magnésio para neuroproteção (indicado em gestações < 32 semanas);
• –Viabilizar transporte intraútero para centro terciário com UTI neonatal, se necessário.

Por que acontece

A nifedipina bloqueia os canais de cálcio voltagem-dependentes tipo L no miométrio, impedindo o influxo de cálcio intracelular necessário para a ativação da miosina quinase de cadeia leve, o que inibe diretamente a contração uterina com excelente perfil de tolerabilidade materna.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e do ACOG:

• –Tocólise de primeira linha: nifedipina oral (dose de ataque de 10 a 20 mg a cada 20-30 minutos, máximo de 40 mg na primeira hora; manutenção de 10 a 20 mg a cada 4 a 8 horas por até 48 horas).
• –Corticoterapia antenatal: betametasona 12 mg IM a cada 24 horas (2 doses) ou dexametasona 6 mg IM a cada 12 horas (4 doses) entre 24 e 34 semanas.
• –Neuroproteção fetal: sulfato de magnésio IV se o parto for iminente em gestação < 32 semanas.
• –Profilaxia para GBS: penicilina cristalina ou ampicilina intraparto, se o rastreio for desconhecido ou positivo.

O que NÃO fazer: tocólise de manutenção após 48 horas (não reduz morbimortalidade e aumenta toxicidade) e uso de indometacina após 32 semanas pelo risco de fechamento precoce do canal arterial e oligo-hidrâmnio.

Como isso cai nas provas

Trabalho de parto prematuro costuma ser cobrado em questões de conduta medicamentosa e limites de indicação. As principais confusões com assuntos vizinhos são:

• –Trabalho de Parto Prematuro vs. Prevenção da Prematuridade: no TPP já instalado, a conduta é tocólise aguda por 48 horas com nifedipina + corticoide; na prevenção (colo curto no 2º trimestre em assintomática), a conduta é progesterona micronizada vaginal ou cerclagem, não tocólise.
• –Nifedipina vs. Indometacina: nifedipina é segura em qualquer idade gestacional da faixa de TPP; indometacina só pode ser usada com idade gestacional < 32 semanas e por no máximo 48 a 72 horas.
• –Beta-agonistas (terbutalina) vs. Atosibana: terbutalina tem alta taxa de efeitos adversos cardiovasculares maternos (taquicardia, edema pulmonar); atosibana (antagonista da ocitocina) tem excelente tolerabilidade, mas custo elevado.