Mulher de 24 anos procura atendimento por aumento da secreção vaginal há 10 dias, associada a odor desagradável, principalmente após o coito. Refere ausência de prurido e dor. Ao exame especular, nota-se secreção acinzentada, fluida e aderente às paredes vaginais. O pH vaginal é 5,5 e, à bacterioscopia (Gram), observam-se células-guia (clue cells), ausência de lactobacilos e escassez de leucócitos. Teste das aminas com KOH a 10% é positivo. Qual é o tratamento vaginal mais adequado para essa condição?
O clotrimazol é um antifúngico imidazólico indicado para o tratamento da candidíase vulvovaginal, infecção que cursa com prurido, pH ≤ 4,5 e pseudo-hifas, achados ausentes neste caso.
O metronidazol (apresentação em gel vaginal a 0,75%, 1 aplicador à noite por 5 dias) é o tratamento tópico de primeira linha para vaginose bacteriana preconizado pelo Ministério da Saúde e CDC.
A nistatina é um antifúngico poliénico indicado para candidíase vulvovaginal e não tem ação contra as bactérias anaeróbias responsáveis pela vaginose bacteriana.
O ácido acético é utilizado na colposcopia (para identificar áreas acetobrancas no colo uterino) ou no manejo de hipertrofia epitelial/condilomas com ácido tricloroacético, não tendo papel no tratamento de vulvovaginites.
Embora a recomposição da flora de lactobacilos seja estudada como adjuvante para prevenir recorrências, os probióticos vaginais não constituem terapia curativa padrão-ouro para o episódio agudo de vaginose bacteriana.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Vaginose Bacteriana e Tricomoníase
O que decide a resposta
"Células-guia (clue cells)", "pH vaginal é 5,5", "Teste das aminas com KOH a 10% é positivo" e "secreção acinzentada, fluida e aderente às paredes vaginais". A presença de 4 dos 4 critérios de Amsel (bastava preencher 3) sela o diagnóstico inequívoco de vaginose bacteriana, cuja primeira linha de tratamento vaginal é o metronidazol gel a 0,75%.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche todos os critérios clássicos de Amsel: corrimento fino/acinzentado homogêneo, pH vaginal > 4,5 (5,5), teste das aminas positivo (whiff test) e presença de clue cells com escassez de leucócitos no Gram.
No diagnóstico diferencial das vulvovaginites:
A candidíase vulvovaginal cursa com prurido intenso, corrimento grumoso tipo "leite coalhado", pH ácido (≤ 4,5) e presença de pseudo-hifas/leveduras ao exame a fresco, sem odor fétido.
A tricomoníase manifesta-se com corrimento amarelo-esverdeado e bolhoso, teste das aminas que pode ser positivo e pH > 4,5, mas apresenta intensa reação inflamatória (abundância de leucócitos), colpite em framboesa e visualização do protozoário móvel flagelado.
As cervicites (gonococo e clamídia) apresentam secreção mucopurulenta saindo do canal endocervical, com colo friável, sem alterar o pH ou a microscopia vaginal típica da vaginose.
Confirmada a vaginose bacteriana, a terapia de escolha visa cobrir anaeróbios estritos e facultativos.
Por que acontece
Ocorre redução marcante dos Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio (H₂O₂), elevando o pH vaginal (> 4,5) e permitindo a proliferação exacerbada de anaeróbios (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp.). Esses microrganismos produzem poliaminas (putrescina e cadaverina) que, em contato com substâncias alcalinas (sêmen ou KOH), volatilizam e liberam o odor característico de peixe podre.
Conduta
Conforme o PCDT de Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde (2022) e diretrizes do CDC:
Para tratamento por via vaginal, a primeira escolha é o metronidazol gel a 0,75%, 1 aplicador cheio (5 g) à noite, por 5 dias (ou clindamicina creme 2% por 7 dias). Por via oral, a primeira escolha é o metronidazol 500 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 7 dias.
O que NÃO fazer: não tratar parceiro sexual masculino de rotina (não reduz recorrência) e não associar antifúngicos empiricamente se não houver candidíase associada.
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente em tabelas comparativas ou casos clínicos para diferenciação diagnóstica e conduta imediata:
- –Candidíase vulvovaginal: o discriminador é o prurido marcante associado a pH vaginal normal/ácido (≤ 4,5) e corrimento em placas aderidas.
- –Tricomoníase: o discriminador é a intensa resposta leucocitária (> 10 leucócitos/campo), protozoário flagelado móvel e aspecto bolhoso/aerado da secreção.
- –Cervicite: o discriminador é a secreção purulenta centrada no orifício externo do colo com colo friável/colo sangrante ao toque de espátula.
Para memorizar
- –Vaginose bacteriana = desbalanço de flora (queda de lactobacilos + ascensão de anaeróbios)
- –Critérios de Amsel (≥ 3): corrimento fino/acinzentado, pH > 4,5, whiff test positivo e clue cells
- –Baixa resposta inflamatória (poucos leucócitos no Gram/fresco)
- –Tratamento: metronidazol (oral 500 mg 12/12h por 7 dias OU gel vaginal 0,75% por 5 noites)
- –Parceiro sexual assintomático NÃO se trata
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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