O que decide a resposta

"Toxoplasmose: IgG positivo e IgM positivo", "Avidade de IgG para toxoplasmose: baixa" e ultrassonografia com "ventriculomegalia leve bilateral, ascite discreta e espessamento placentário difuso". A presença de infecção materna aguda associada a alterações ultrassonográficas compatíveis com acometimento fetal indica investigação/confirmação de infecção fetal (por amniocentese com PCR) para instituição do esquema tríplice (sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico), que trata ativamente o feto acometido.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem sorologia com IgM reagente e baixa avidez de IgG, configurando infecção materna aguda recente. Além disso, o feto já apresenta sinais ultrassonográficos sugestivos de transmissão vertical e acometimento fetal clássico (ventriculomegalia, ascite e espessamento placentário).

O que mais poderia ser?

• –Sífilis congênita: causa placentomegalia e ascite/hidropsia, mas a sorologia (VDRL/teste treponêmico) veio negativa no pré-natal.
• –Infecção congênita por Citomegalovírus (CMV): também pode cursar com ventriculomegalia e calcificações periventriculares, mas as sorologias maternas para outras infecções foram negativas e o quadro de toxoplasmose aguda está documentado.

A conduta diante de suspeita ou confirmação de infecção fetal não é manter apenas a profilaxia da transmissão vertical com espiramicina, mas sim instituir o tratamento do feto infectado com o esquema tríplice após a documentação invasiva (PCR no líquido amniótico) ou confirmação diagnóstica.

Por que acontece

A espiramicina é um macrolídeo que se concentra na placenta e reduz o risco de transmissão vertical, mas não atravessa a barreira placentária em níveis terapêuticos para tratar o feto já infectado.

A associação de pirimetamina e sulfadiazina atravessa a placenta e bloqueia etapas sequenciais da síntese de ácido fólico no Toxoplasma gondii, eliminando os taquizoítos e contendo a lesão tecidual fetal (como no sistema nervoso central). O ácido folínico entra para prevenir a mielotoxicidade materna e fetal.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2023) e da FEBRASGO:

• –Diante de infecção fetal confirmada (PCR positivo no líquido amniótico por amniocentese realizada após 18 semanas) ou em casos com alta probabilidade de infecção fetal com alterações ultrassonográficas características: iniciar sulfadiazina (3 g/dia) + pirimetamina (50 mg/dia) + ácido folínico (10-25 mg/dia).
• –O que NÃO fazer: manter apenas espiramicina quando há feto sabidamente acometido/infectado, pois ela é ineficaz para o tratamento fetal direto.

Como isso cai nas provas

Infecções congênitas caem majoritariamente no formato de decisão terapêutica baseada no binômio mãe infectada vs. feto infectado. As confusões mais comuns são:

• –Espiramicina vs. Esquema Tríplice (Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico): a espiramicina é usada para prevenção de transmissão vertical (feto não infectado / líquido amniótico negativo); o esquema tríplice é usado para tratamento de infecção fetal confirmada ou a partir de 30-34 semanas em casos agudos maternos de alto risco de transmissão.
• –Toxoplasmose congênita vs. Citomegalovírus: toxoplasmose gera classicamente calcificações intracranianas difusas e ventriculomegalia; CMV gera calcificações periventriculares e microcefalia.