O que decide a resposta

"Restos ovulares no canal cervical. O colo encontra-se entreaberto" somado à ultrassonografia com "material ecogênico heterogêneo no interior da cavidade endometrial" fecha o diagnóstico de abortamento incompleto.

A idade gestacional estimada em 9 semanas (limiar de ≤ 12 semanas) define a técnica de esvaziamento de escolha: a aspiração manual intrauterina (AMIU), que é mais segura e menos traumática que a curetagem.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sangramento de primeira metade da gestação com dor em cólica. O colo aberto com restos visíveis e material retido na cavidade exclui ameaça de abortamento (na qual o colo estaria fechado e haveria concepto viável) e abortamento completo (em que o colo se fecha após a eliminação total e o eco endometrial fica fino).

Estabelecido o diagnóstico de abortamento incompleto, a conduta imperativa é o esvaziamento uterino para cessar o sangramento e prevenir infecção (abortamento infectado).

Como a gestação tem menos de 12 semanas e o útero é compatível com esse período, a AMIU é o método padrão-ouro. A curetagem fica reservada para quando a AMIU não estiver disponível ou para gestações mais avançadas.

Por que acontece

A retenção de tecido trofoblástico e restos ovulares impede a contração miometrial efetiva (ligaduras de Pinard) que normalmente realiza a hemostasia dos vasos espiralados.

Enquanto houver restos dentro da cavidade e no canal, o colo permanece entreaberto e o útero segue sangrando e contraindo em cólica para tentar expelir o conteúdo.

Conduta

Aspiração Manual Intrauterina (AMIU) sob analgesia/bloqueio paracervical ou sedação/anestesia, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da FEBRASGO.

Verificar obrigatoriamente a tipagem sanguínea e o fator Rh: se a paciente for Rh negativo e não sensibilizada (Coombs indireto negativo), administrar imunoglobulina anti-D 300 µg (ou 150 µg até 12 semanas) por via intramuscular em até 72 horas para profilaxia de aloimunização.

Não realizar curetagem uterina instrumental de rotina quando a AMIU estiver disponível, pois a curetagem apresenta maior risco de perfuração uterina, hemorragia e formação de sinéquias uterinas (síndrome de Asherman).

Como isso cai nas provas

O tema sangramento da primeira metade da gestação costuma ser cobrado pelo diagnóstico diferencial clínico entre as formas de abortamento e a indicação do método de esvaziamento. Três confusões clássicas:

• –Abortamento completo: colo fechado, sangramento em regressão acentuada e eco endometrial fino (< 15 mm na ultrassonografia). O discriminador é a cavidade limpa e o colo já fechado (conduta expectante).
• –Ameaça de abortamento: sangramento discreto com colo impérvio e concepto viável intrauterino com BCF positivo. O discriminador é a viabilidade fetal mantida e o colo fechado (conduta expectante/repouso).
• –AMIU versus Curetagem instrumental: ambas esvaziam, mas a AMIU é a primeira escolha até 12 semanas por menor morbidade. O discriminador para a técnica é a idade gestacional (≤ 12 semanas = AMIU).