Um paciente, de 35 anos, apresenta dor lombar intensa, súbita e de início agudo, irradiando para o flanco e região inguinal, associada a náuseas e vômitos. Ele chega ao pronto-socorro sem febre, mas com hematúria macroscópica e sinais de hidronefrose ao ultrassom. A tomografia computadorizada sem contraste revelou a presença de um cálculo ureteral de 6 mm próximo à junção ureterovesical. Qual seria o manejo inicial mais apropriado para este paciente, considerando que ele não apresenta sinais de infecção ou outras complicações graves?
A antibioticoterapia de amplo espectro e a cirurgia urgente são indicadas apenas na vigência de infecção urinária associada à obstrução (sepse urinária) ou dor refratária, o que foi expressamente descartado no caso.
A inserção de cateter duplo J (stent ureteral) de urgência reserva-se a casos com urosepse, anúria, rim único funcionante ou falha do controle álgico, não sendo necessária na cólica nefrética descomplicada.
A nefrostomia percutânea é uma via de descompressão de urgência para vias excretoras infectadas ou quando há falha no implante retrógrado do duplo J, não tendo indicação em cálculo distal não complicado de 6 mm.
Para cálculos ureterais menores que 10 mm em pacientes estáveis, sem infecção e com dor controlada, o manejo inicial padrão é ambulatorial, com analgesia, hidratação e reavaliação seriada para documentar a expulsão.
Embora cálculos menores possam sair espontaneamente, a taxa de eliminação cai drasticamente para cálculos próximos a 10 mm; além disso, a conduta ativa inicial requer prescrição de analgesia e agendamento de reavaliação, e não apenas observação passiva.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Urológicas Benignas › Litíase Urinária
O que decide a resposta
"Cálculo ureteral de 6 mm próximo à junção ureterovesical" associado ao fato de que o paciente "não apresenta sinais de infecção ou outras complicações graves".
Cálculo distal de 6 mm (≤ 10 mm) em paciente afebril, com dor controlada e sem disfunção renal tem alta taxa de eliminação espontânea e indicação formal de manejo ambulatorial conservador.
Raciocínio clínico
A abordagem da litíase ureteral aguda divide-se primariamente entre casos complicados e não complicados.
A descompressão de urgência (por cateter duplo J ou nefrostomia percutânea) fica restrita a três cenários: infecção associada à obstrução (rim obstruído e infectado / urosepse), rim único funcionante obstruído ou insuficiência renal aguda bilateral, e dor/vômitos refratários ao manejo medicamentoso.
Nosso paciente não tem febre, está hemodinamicamente estável e apresenta cálculo na porção distal do ureter. A hidronefrose vista ao ultrassom é esperada pelo represamento mecânico e, isolada, não constitui indicação cirúrgica de urgência. O plano correto é alta com analgesia, orientação de hidratação, eventual terapia médica expulsiva e reavaliação ambulatorial programada.
Por que acontece
A cólica decorre do aumento agudo da pressão intraluminal e do espasmo do músculo liso ureteral proximal ao ponto de impacto do cálculo.
Como o cálculo já migrou até a junção ureterovesical e mede 6 mm, a musculatura distal tem calibre e complacência suficientes para permitir a expulsão espontânea na maioria dos episódios, desde que cessado o espasmo local.
Conduta
Manejo ambulatorial com anti-inflamatórios não esteroidais (como cetoprofeno 100 mg VO de 12/12h ou cetorolaco) associados a analgésicos simples (dipirona) para controle da dor, somados a um alfa-bloqueador (tansulosina 0,4 mg/dia VO) como terapia médica expulsiva para cálculos de ureter distal entre 5 e 10 mm, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da Associação Europeia de Urologia (EAU 2024).
Acompanhamento por imagem em 14 a 28 dias para confirmar a eliminação e afastar persistência de obstrução silenciosa.
Não indicar passagem de cateter duplo J, nefrostomia ou ureterolitotripsia de urgência na ausência de infecção sistêmica, anúria ou dor intratável.
Como isso cai nas provas
- –Pielonefrite obstrutiva / Urosepse: a presença de febre, taquicardia ou leucocitose com desvio em vigência de cálculo obstrutivo transforma o caso em emergência urológica, exigindo descompressão imediata da via excretora (stent duplo J ou nefrostomia) mais antibioticoterapia venosa, sem fragmentação do cálculo no momento agudo.
- –Cálculo de ureter proximal > 10 mm: cálculos volumosos e proximais têm baixa probabilidade de eliminação espontânea e demandam intervenção urológica eletiva programada (ureterorrenolitotripsia ou litotripsia extracorpórea), diferindo do manejo expectante do cálculo distal pequeno.
Para memorizar
- –Cálculo distal ≤ 10 mm sem complicações = manejo ambulatorial com analgesia + tansulosina
- –AINE é a droga de primeira linha para controle da cólica nefrética aguda
- –Cálculo obstrutivo + febre/sepse = emergência; descompressão imediata com duplo J ou nefrostomia
- –Não se realiza litotripsia/ablação definitiva no rim infectado e obstruído
- –Hidronefrose isolada sem sepse ou perda de função renal não indica cirurgia de urgência
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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