O que decide a resposta

"Grande lesão aberta na parede torácica direita, com sons audíveis de ar entrando e saindo pela ferida." A descrição fecha o diagnóstico de pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa). A conduta inicial imediata para interromper o fluxo anômalo sem aprisionar o ar sob tensão é a aplicação de um curativo de três pontas.

Raciocínio clínico

Uma solução de continuidade na parede torácica com diâmetro superior a dois terços do diâmetro da traqueia faz com que o ar prefira entrar pelo orifício de menor resistência na parede do que pelas vias aéreas superiores, colapsando o pulmão ipsilateral e comprometendo gravemente a ventilação.

No diagnóstico diferencial do trauma torácico agudo com desconforto respiratório:

• –Pneumotórax hipertensivo: cursa com desvio traqueal e instabilidade hemodinâmica grave, mas sem orifício aberto aspirativo na parede.
• –Hemotórax maciço: apresenta macicez à percussão torácica, e não hipersonoridade ou ruído de sucção.
• –Tamponamento cardíaco: produz estase jugular e hipofonese de bulhas (tríade de Beck), mas com murmúrio vesicular preservado e simétrico.

Identificado o orifício aspirativo, a intervenção imediata deve agir como uma válvula unidirecional: permite a saída do ar acumulado no espaço pleural durante a expiração e impede a entrada de ar durante a inspiração.

Por que acontece

A pressão intrapleural negativa durante a inspiração puxa o ar ambiente para dentro da cavidade torácica pela ferida aberta. Ao ocluir apenas três bordas do curativo, a inspiração colapsa o curativo contra a pele (vedando a ferida) e a expiração permite que o ar escape pela borda livre, evitando a progressão para pneumotórax hipertensivo.

Conduta

A conduta inicial de emergência é o curativo oclusivo quadrangular fixado em três lados (curativo de 3 pontas), conforme preconizado pelo ATLS 11ª edição (2025).

O passo definitivo subsequente é a drenagem torácica tubular em selo d'água (feita em sítio anatômico diferente e distante da lesão, tipicamente no 4º ou 5º espaço intercostal entre as linhas axilar anterior e média), seguida pelo fechamento definitivo da ferida cirúrgica.

Nunca se deve ocluir as quatro bordas do curativo antes da drenagem torácica definitiva, pois isso transforma a ferida em um pneumotórax fechado e sob risco iminente de hipertensão pleural. Também nunca se introduz o dreno através da própria ferida traumática.

Como isso cai nas provas

Pneumotórax aberto é cobrado como reconhecimento da ferida aspirativa e sua conduta imediata em duas etapas. Principais pontos de confusão:

• –Pneumotórax hipertensivo: o manejo inicial é descompressão torácica imediata (com agulha ou por toracostomia digital/drenagem), enquanto no pneumotórax aberto a primeira manobra é o curativo de 3 pontas na ferida.
• –Inserção de dreno de tórax na ferida traumática: conduta errada que frequentemente surge como alternativa; a drenagem definitiva deve ser feita sempre em sítio anatômico eletivo, nunca através da lesão.