Um paciente, de 68 anos, foi submetido a uma laparotomia exploradora de 5 horas após um trauma abdominal. Durante o procedimento, foi realizada irrigação com solução, além de transfusões de sangue e administração de grandes volumes de fluidos. No pós- operatório, o paciente apresenta tremores intensos, pele fria e pálida, temperatura central de 34°C, bradicardia de 45 bpm e pressão arterial de 85/50 mmHg. Qual a conduta imediata mais apropriada para esse paciente?
O miocárdio hipotérmico responde mal a vasopressores e inotrópicos, que aumentam a irritabilidade ventricular; a correção da hemodinâmica depende primariamente do reaquecimento.
Embora o aquecimento ativo seja prioritário, a alternativa peca pela indefinição da conduta prática e foca em medicações sintomáticas para desconforto, enquanto a reposição com cristaloides aquecidos é mandatória.
Reduzir fluidos e apenas observar não trata a causa base e perpetua o choque hipovolêmico e a tríade da morte.
A combinação de aquecimento ativo interno (cristaloides aquecidos) e ativo externo (manta térmica) é a conduta padrão para reverter a hipotermia e restabelecer a estabilidade cardiovascular.
Soluções hipotônicas não são indicadas para expansão volêmica no trauma, e o aquecimento puramente passivo (cobertores comuns) é insuficiente para a gravidade e instabilidade do quadro.
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Comentário
Cirurgia › Abordagem Inicial (xABCDE) › Hipotermia Acidental e Lesões pelo Frio
O que decide a resposta
"Temperatura central de 34°C, bradicardia de 45 bpm e pressão arterial de 85/50 mmHg" após laparotomia prolongada com infusão de fluidos. A hipotermia acidental pós-trauma (< 35°C) é a causa direta da bradicardia e da instabilidade hemodinâmica, e seu tratamento imediato exige a combinação de aquecimento ativo externo (manta térmica) e aquecimento ativo interno (cristaloides aquecidos a 39–40°C).
Raciocínio clínico
O paciente foi exposto aos principais fatores de risco para hipotermia no trauma: cavidade peritoneal aberta por 5 horas, infusão de fluidos e hemoderivados em temperatura ambiente e perda da termorregulação anestésica.
A bradicardia e a hipotensão são consequências fisiopatológicas diretas da temperatura de 34°C, que deprime o automatismo sinusal e a contratilidade miocárdica. Tratar a hipotensão isoladamente com vasopressores é ineficaz e arriscado, pois o miocárdio hipotérmico é refratário a drogas vasoativas e propenso a arritmias ventriculares graves se estimulado precocemente.
A prioridade absoluta na reanimação do paciente politraumatizado com hipotermia é reverter a perda de calor para interromper a tríade letal (hipotermia, acidose e coagulopatia). A conduta deve associar medidas ativas externas e internas.
Por que acontece
A hipotermia deprime a despolarização espontânea das células do nó sinoatrial, gerando bradicardia progressiva refratária a atropina e vasopressores. Além disso, a inibição enzimática reduz a geração de trombina e a função plaquetária, enquanto a vasoconstrição periférica inicial mascara a hipovolemia até que a falência miocárdica descompense o débito cardíaco.
Conduta
A reversão da hipotermia no trauma, conforme preconizado pelo ATLS 11ª edição (2025), baseia-se em:
- –Aquecimento ativo interno: infusão de cristaloides isotônicos aquecidos (39°C a 40°C);
- –Aquecimento ativo externo: uso de mantas térmicas de ar forçado aquecido e aumento da temperatura da sala cirúrgica/UTI (> 26°C);
- –Aquecimento passivo: remoção de campos/roupas úmidas e cobertura com cobertores secos.
Vasopressores e antiarrítmicos não devem ser priorizados antes do reaquecimento adequado, pois a resposta farmacológica é imprevisível e o risco de arritmias ventriculares refratárias (como fibrilação ventricular) é alto.
Como isso cai nas provas
- –Choque cardiogênico ou vasoplégico primário: a bradicardia com hipotensão pode sugerir choque neurogênico ou disfunção miocárdica primária, mas a temperatura central < 35°C somada à laparotomia prolongada define a hipotermia como o motor primário do quadro.
- –Hipotermia leve vs. moderada/grave: na hipotermia leve (35–32°C com tremores), o aquecimento passivo pode bastar; em pacientes instáveis no pós-operatório de trauma com disfunção orgânica, o aquecimento ativo combinado (fluidos aquecidos + manta) é mandatório.
Para memorizar
- –Hipotermia pós-operatória de trauma (< 35°C) compõe a tríade letal do trauma
- –Bradicardia e hipotensão na hipotermia respondem ao reaquecimento, não a drogas
- –Conduta: cristaloides aquecidos a 39–40°C + manta térmica de ar forçado
- –Miocárdio hipotérmico é refratário a vasopressores e sensível a arritmias
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 03/10/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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