As emergências e urgências hipertensivas são enfermidades potencialmente fatais. Em alguns casos, requerem diminuição rápida dos níveis pressóricos, por meio da utilização de drogas endovenosas. Nos pacientes com infarto agudo do miocárdio, uma das medicações abaixo deve ser evitada, por ser um potencial indutor de piora da isquemia:
O esmolol é um betabloqueador IV de ação ultracurta que reduz a frequência cardíaca e o consumo de O₂ miocárdico, sendo benéfico na SCA com taquicardia e hipertensão.
A nitroglicerina venosa é a medicação de primeira linha na síndrome coronariana aguda associada à hipertensão, pois alivia a pré-carga e melhora a circulação colateral.
O nitroprussiato de sódio deve ser evitado no IAM agudo por induzir vasodilatação arteriolar sistêmica com desvio do fluxo para o miocárdio são (roubo coronariano), piorando a isquemia.
Os betabloqueadores são anti-isquêmicos fundamentais no infarto por diminuírem a contratilidade, a frequência cardíaca e a demanda miocárdica de oxigênio.
O tartarato de metoprolol é um betabloqueador cardiosseletivo indicado para otimizar o duplo produto e combater a isquemia miocárdica na SCA estável hemodinamicamente.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Crise Hipertensiva
O que decide a resposta
"Nos pacientes com infarto agudo do miocárdio, uma das medicações abaixo deve ser evitada, por ser um potencial indutor de piora da isquemia".
O fármaco é o nitroprussiato de sódio, cujo efeito vasodilatador arteriolar potente induz o roubo de fluxo coronariano (coronary steal) e taquicardia reflexa, agravando a necrose na vigência de infarto.
Raciocínio clínico
Na emergência hipertensiva associada à síndrome coronariana aguda, o objetivo é diminuir o consumo de oxigênio miocárdico e melhorar a perfusão coronária sem desviar o sangue das zonas críticas.
A nitroglicerina atua preferencialmente na venodilatação (reduzindo pré-carga) e nas artérias coronárias condutoras epicárdicas, sendo o vasodilatador de escolha. Os betabloqueadores (como esmolol e metoprolol) reduzem a frequência cardíaca e a contratilidade, diminuindo o duplo produto.
Já o nitroprussiato de sódio dilata intensamente o leito arteriolar de resistência. Com isso, os vasos do miocárdio são (que ainda mantêm tônus vascular) se dilatam amplamente, enquanto os vasos da área infartada já estão em vasodilatação máxima por acúmulo de metabólitos locais. O fluxo sanguíneo segue a menor resistência para a área sadia, privando a área em risco de isquemia.
Por que acontece
Em áreas isquêmicas, as arteríolas coronárias já se encontram em vasodilatação metabólica máxima compensatória.
O nitroprussiato de sódio dilata as arteríolas das regiões sadias não isquêmicas, desviando a perfusão da área lesada para o miocárdio normal ("roubo de fluxo") e aumentando a área de necrose.
Conduta
Nitroglicerina intravenosa em infusão contínua (iniciar em 5 a 10 µg/min e titular a cada 5 a 10 minutos conforme PA e sintomas), conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN) e diretrizes de SCA.
Associar betabloqueador oral ou venoso (como tartarato de metoprolol ou esmolol) se houver taquicardia ou dor persistente, desde que afastados sinais de choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca descompensada.
Evitar o nitroprussiato de sódio no infarto agudo do miocárdio, reservando-o estritamente para casos de falha da nitroglicerina com hipertensão refratária grave ou edema agudo pulmonar sem controle.
Como isso cai nas provas
- –Nitroprussiato de sódio vs. Nitroglicerina na emergência hipertensiva: a nitroglicerina é a escolha para síndrome coronariana aguda e edema agudo de pulmão; o nitroprussiato é preferido na dissecção aguda de aorta (sempre após betabloqueador) e na encefalopatia hipertensiva.
- –Vasodilatador venoso vs. arterial: a nitroglicerina predomina na pré-carga e nas coronárias epicárdicas; o nitroprussiato atua de forma potente em arteríolas de resistência sistêmica e coronariana.
Para memorizar
- –IAM + Emergência Hipertensiva = Nitroglicerina IV é a droga de escolha
- –Nitroprussiato de sódio no IAM = contraindicado pelo risco de roubo de fluxo coronariano
- –Betabloqueadores (esmolol/metoprolol) = reduzem consumo miocárdico de oxigênio se não houver contraindicações
- –Roubo de fluxo ocorre porque o nitroprussiato dilata arteríolas sadias e "rouba" sangue da área isquêmica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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