O que decide a resposta

"A transmissão vertical ocorre em qualquer fase gestacional, sendo influenciada pelo estágio da infecção na mãe (maior nos estágios primário e secundário da doença) e pelo tempo que o feto foi exposto." A taxa de transmissão transplacentária do Treponema pallidum chega a 70% a 100% na sífilis primária e secundária materna, caindo para cerca de 30% na fase latente tardia e terciária, além de poder ocorrer em qualquer trimestre da gestação.

Raciocínio clínico

A sífilis na gestação tem particularidades epidemiológicas e imunológicas que as provas cobram de forma recorrente:

• –Fase da doença e transmissão: A infectividade é máxima nas fases precoces (sífilis primária e secundária), quando há alta espiroquetemia e lesões ricas em treponemas. Na fase tardia, a transmissão cai significativamente pela redução da carga bacteriana circulante.
• –Imunidade: A resposta imune humoral e celular produz anticorpos que servem para diagnóstico, mas não conferem imunidade duradoura ou protetora contra reinfecção. Qualquer indivíduo tratado pode reinfectar-se se for reexposto.
• –Definição de caso e diagnóstico: Um teste não treponêmico (como VDRL) isoladamente reagente com teste treponêmico (como teste rápido ou FTA-Abs) não reagente representa um resultado falso-positivo biológico, descartando sífilis ativa.
• –Notificação: Sífilis adquirida, sífilis em gestante e sífilis congênita são agravos de notificação compulsória de periodicidade semanal (até 7 dias), e não mensal (30 dias).

Por que acontece

A transmissão vertical ocorre pela passagem transplacentária da espiroqueta por via hematogênica. Na sífilis recente materno-fetal, a intensidade da bacteremia é elevada, o que multiplica o risco de transposição da barreira trofoblástica e infecção fetal disseminada, causando abortamento, óbito fetal ou manifestações graves da sífilis congênita precoce.

Conduta

O tratamento padrão-ouro para gestantes com sífilis é a Penicilina G Benzatina, administrada por via intramuscular, sendo o único fármaco com eficácia comprovada na prevenção da sífilis congênita e no tratamento fetal (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - PCDT de Infecções Sexualmente Transmissíveis, Ministério da Saúde 2022).

O esquema varia conforme o estágio clínico:

• –Sífilis recente (primária, secundária e latente recente < 1 ano): Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI IM em dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).
• –Sífilis tardia (latente tardia > 1 ano ou duração ignorada, terciária): Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI IM por semana, por 3 semanas consecutivas (dose total de 7,2 milhões UI).

Não utilizar ceftriaxona, eritromicina ou doxiciclina como tratamento adequado da gestante para fins de prevenção da sífilis congênita; se houver histórico comprovado de alergia grave à penicilina, a conduta mandatória na gestação é a dessensibilização hospitalar com penicilina, seguida de tratamento imediato.

Como isso cai nas provas

• –Toxoplasmose congênita: também apresenta risco de transmissão que aumenta conforme a idade gestacional avança, mas o dano fetal é mais grave no primeiro trimestre; na sífilis, a transmissão e a gravidade fetal correlacionam-se diretamente com o estágio clínico materno (maior na sífilis primária/secundária).
• –Reinfecção vs. Cicatriz sorológica: teste não treponêmico com elevação de títulos em pelo menos 2 diluições (ex.: de 1:2 para 1:8) indica reinfecção ou reativação e exige retratamento; títulos baixos e estáveis sem nova exposição indicam apenas cicatriz.