O que decide a resposta

"Paciente assintomático e com insuficiência aórtica graduada como importante, é indicador de cirurgia". Na insuficiência aórtica (IAo) importante crônica sem sintomas, a indicação cirúrgica é disparada pela perda de função sistólica (FEVE < 50%) ou pela dilatação ventricular esquerda progressiva (diâmetro sistólico final do VE > 50 mm ou > 25 mm/m²).

Raciocínio clínico

O paciente com IAo grave assintomático pode manter compensação volumétrica por anos graças à hipertrofia excêntrica e à alta complacência do VE. No entanto, esperar os sintomas aparecerem pode levar a dano miocárdico irreversível e disfunção ventricular permanente.

Os gatilhos ecocardiográficos que indicam a intervenção cirúrgica antes dos sintomas são:

• –Queda da função sistólica: FEVE < 50% em repouso;
• –Dilatação ventricular esquerda importante: diâmetro sistólico final do VE (DSVE) > 50 mm (ou > 25 mm/m²) ou diâmetro diastólico final do VE (DDVE) > 65-70 mm.

O envolvimento de ventrículo direito ou arritmias não são critérios de indicação cirúrgica na IAo isolada, e sopro diastólico com turgência jugular traduz apenas a presença do refluxo valvar ou descompensação clínica, não o critério formal de indicação assintomática.

Por que acontece

A regurgitação aórtica impõe sobrecarga mista de volume e pressão ao ventrículo esquerdo, gerando hipertrofia excêntrica e dilatação progressiva da cavidade. Quando a tensão sistólica parietal excede o mecanismo adaptativo, a contratilidade miocárdica se deteriora, o que se traduz pela queda da fração de ejeção e dilatação sistólica do VE.

Conduta

Troca valvar aórtica cirúrgica (ou reparo valvar em casos selecionados), indicada conforme a Diretriz Brasileira de Valvopatias (SBC 2020) e as diretrizes internacionais (AHA/ACC 2020 e ESC 2021) na presença de FEVE ≤ 50% ou DSVE > 50 mm.

Não se deve postergar a cirurgia aguardando sintomas quando os critérios ecocardiográficos de remodelamento adverso já estão presentes, sob risco de disfunção miocárdica pós-operatória irreversível. Em pacientes com diâmetros limítrofes e FEVE preservada (> 50%), o seguimento ecocardiográfico semestral a anual é a conduta preconizada.

Como isso cai nas provas

• –Insuficiência Mitral primária importante assintomática: o corte de corte de disfunção é mais alto (FEVE ≤ 60% ou DSVE ≥ 40 mm), porque a via de escape de baixa pressão para o átrio esquerdo superestima a fração de ejeção, enquanto na IAo o ponto de corte clássico de disfunção é FEVE < 50% (ou ≤ 50%).
• –Estenose Aórtica importante assintomática: o gatilho cirúrgico clássico de função é FEVE < 50% (ou queda do débito no teste ergométrico/sintomas ao esforço), mas a sobrecarga no VE é puramente concêntrica e sem dilatação cavitária típica da insuficiência.