O que decide a resposta

"Apresentando queda do estado geral [...] frequência respiratória de 35 rpm e saturação de oxigênio em ar ambiente de 90%" em vigência de sepse por pielonefrite aguda. A disfunção respiratória aguda à distância (sem infecção pulmonar primária) decorre do aumento da permeabilidade capilar pulmonar induzido pela resposta inflamatória sistêmica, compatível com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).

Raciocínio clínico

O caso descreve uma infecção do trato urinário alto (febre, disúria e dor lombar) que evoluiu com disfunção orgânica múltipla: plaquetopenia (90.000/mm³, SOFA = 1), hiperlactatemia (5 mmol/L), hipotensão sistólica (80 mmHg) e hipoxemia aguda (SpO₂ 90% e FR 35 rpm). Trata-se indiscutivelmente de sepse (variação do SOFA ≥ 2 pontos).

No diagnóstico diferencial da insuficiência respiratória em nosso paciente:

• –Pneumonia bacteriana: improvável como causa primária, pois o foco clínico documentado é urológico e o acometimento pulmonar é difuso e agudo no contexto de tempestade inflamatória.
• –Choque séptico: a definição pelo consenso Sepsis-3 exige necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg somada a lactato > 2 mmol/L após reposição volêmica adequada. Como a reposição de volume ainda não foi realizada, define-se no momento apenas sepse com hipotensão e hiperlactatemia.
• –Tromboembolismo pulmonar: pode complicar estados sépticos, mas a lesão alveolar inflamatória difusa (SDRA) é a complicação direta e comum da sepse grave extrapulmonar.

Por que acontece

A sepse deflagra liberação maciça de citocinas inflamatórias sistêmicas (TNF-α, IL-1, IL-6), que ativam neutrófilos no leito microvascular pulmonar. Esses neutrófilos desgranulam e lesam a membrana alvéolo-capilar, gerando extravasamento de exsudato rico em proteínas para o espaço alveolar, formação de edema pulmonar não cardiogênico (shunt intrapulmonar) e colapso alveolar.

Conduta

Transferência imediata para leito de terapia intensiva ou sala de emergência. A abordagem inicial segue a Surviving Sepsis Campaign 2026: coleta de hemoculturas e urocultura, início de antimicrobiano de amplo espectro por via endovenosa na primeira hora e ressuscitação volêmica inicial com cristaloides a 30 mL/kg dentro das primeiras 3 horas.

Se a hipotensão persistir ou a PAM permanecer < 65 mmHg apesar da infusão de volume, iniciar noradrenalina precocemente para atingir o alvo de PAM ≥ 65 mmHg.

Não internar em enfermaria comum e não postergar a antibioticoterapia aguardando resultados de exames complementares, pois o atraso aumenta linearmente a mortalidade.

Como isso cai nas provas

Sepse versus Choque Séptico: o critério definidor de choque séptico pelo Sepsis-3 exige refratariedade à reposição volêmica inicial (necessidade de vasopressor para PAM ≥ 65 mmHg E lactato > 2 mmol/L). Hipotensão antes do volume é apenas hipotensão induzida pela sepse.

Critérios de SOFA versus qSOFA: o qSOFA (PAS ≤ 100, FR ≥ 22, alteração do sensório) é apenas ferramenta de triagem para risco de pior evolução, enquanto o diagnóstico formal de sepse exige aumento de ≥ 2 pontos no escore SOFA completo.