Um paciente, de 65 anos, com câncer de pulmão em estágio terminal, é admitido em um serviço de cuidados paliativos. O paciente relata dor intensa, que classifica como 8 em uma escala de 0 a 10, e está em uso de paracetamol e ibuprofeno, sem alívio significativo. Após avaliação, a equipe decide iniciar a terapia com opioides fortes. Sobre o uso de opióides em cuidados paliativos, qual alternativa está correta?
O manejo da dor paliativa é holístico e o ajuste de dose deve ponderar obrigatoriamente a funcionalidade, a qualidade de vida e a presença de efeitos adversos como sedação e náuseas.
A estratégia de titulação gradual ("iniciar baixo e titular devagar") garante o controle álgico progressivo enquanto permite monitorar e mitigar os efeitos adversos.
Idosos com dor grave devem receber opioides fortes quando indicados, exigindo apenas doses iniciais menores, intervalos maiores e titulação cuidadosa, sem contraindicação absoluta.
Agonistas opioides puros não possuem dose máxima pré-fixada; a dose terapêutica é individualizada e limitada apenas pelos efeitos colaterais intratáveis.
A rotação ou conversão de opioides é uma prática rotineira e recomendada quando há falha terapêutica, desenvolvimento de tolerância ou toxicidade a um fármaco específico.
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Comentário
Cirurgia › Anestesia › Manejo da Dor
O que decide a resposta
"A abordagem de titulação dos opióides deve ser feita de forma gradual, iniciando-se com doses baixas e aumentando conforme a necessidade, tendo em vista o controle da dor e a minimização de efeitos colaterais." O princípio fundamental do manejo da dor oncológica grave (EVA ≥ 7) é a titulação individualizada, que busca o equilíbrio ótimo entre analgesia eficaz e tolerabilidade.
Raciocínio clínico
A escada analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS) orienta o tratamento pelo nível de intensidade da dor relatada.
Para dor intensa (nota 8/10) refratária a analgésicos simples e anti-inflamatórios (degrau 1), a indicação direta é a introdução de um opioide forte (degrau 3), como a morfina. A transição não deve retardar o alívio com tentativas intermediárias infrutíferas de opioides fracos se a dor já se apresenta como grave.
A conduta segura exige iniciar com doses baixas, prever doses de resgate para dor incidental e titular progressivamente. Não existe "dose máxima" predeterminada para agonistas µ puros (como a morfina), pois a dose correta é aquela que controla a dor com o menor impacto de efeitos adversos.
Por que acontece
Os opioides ligam-se a receptores µ no sistema nervoso central e periférico, inibindo a liberação de neurotransmissores nociceptivos (substância P e glutamato) e ativando vias descendentes inibitórias da dor. Agonistas plenos não apresentam efeito teto para a analgesia, de modo que a dose terapêutica é limitada unicamente pelo surgimento de eventos adversos (como sedação, náuseas e depressão respiratória).
Conduta
Iniciar morfina por via oral, 5 a 10 mg a cada 4 horas (ou 2,5 a 5 mg em idosos ou nefropatas), associada a doses de resgate de 10% a 15% da dose total diária para dor incidental, conforme a diretriz da ESMO (2018) e da OMS.
É obrigatório prescrever profilaxia contra constipação intestinal (com laxativo osmótico ou estimulante, como lactulose ou bisacodil) desde o primeiro dia de opioide, pois a constipação não desenvolve tolerância farmacológica com o tempo.
Evite retardar o início de opioides fortes em idosos por medo de eventos adversos; a estratégia correta é o ajuste de dose inicial ("start low, go slow") e monitoramento clínico, e não a privação analgésica.
Como isso cai nas provas
- –Opioides fracos (tramadol/codeína) versus opioides fortes (morfina/fentanil/oxicodona): opioides fracos possuem dose teto analgésica (pelo risco tóxico de convulsão com tramadol ou limite metabólico da codeína), enquanto agonistas puros fortes não têm teto farmacológico.
- –Rotação de opioides: indicada diante de efeitos colaterais intoleráveis ou analgesia insuficiente apesar do aumento de dose, exigindo redução de 25% a 50% da dose equianalgésica calculada para compensar a tolerância cruzada incompleta.
Para memorizar
- –Dor intensa (EVA ≥ 7) = Degrau 3 da OMS (opioide forte de início)
- –Agonistas puros (morfina, oxicodona, fentanil) não têm dose teto analgésica
- –Titulação: iniciar dose baixa, disponibilizar resgates (10% a 15% da dose diária) e ajustar progressivamente
- –Todo paciente em uso contínuo de opioide deve receber prescrição profilática de laxativo
- –Rotação de opioides é ferramenta padrão para toxicidade limitante ou tolerância
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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