O que decide a resposta

"Dor abdominal intensa, que irradia para as costas" associada a "lipase: 320 u/l (vr:60u/l)". A lipase sérica está em 5,3× o limite superior da normalidade (320 ÷ 60 = 5,3, contra o limiar de ≥ 3× o LSN), o que preenche os critérios diagnósticos de pancreatite aguda e define a conduta inicial mandatória de ressuscitação volêmica com suporte clínico.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de pancreatite aguda exige pelo menos 2 dos 3 critérios de Atlanta: dor epigástrica típica que irradia para o dorso, elevação de amilase ou lipase ≥ 3× o limite superior da normalidade, e achados característicos em exame de imagem. Como o quadro clínico e a lipase fecham os critérios, a confirmação diagnóstica imediata por imagem é dispensável.

No diagnóstico diferencial de dor abdominal alta:

• –Colecistite aguda cursa com sinal de Murphy positivo ao exame físico e ausência de lipase ≥ 3× LSN.
• –Colangite aguda associa dor em hipocôndrio direito à icterícia obstrutiva evidente e febre com calafrios (tríade de Charcot).
• –Úlcera péptica perfurada manifesta-se com dor súbita em facada, abdome em tábua e pneumoperitônio à radiografia.

Com o diagnóstico firmado, a prioridade nas primeiras 12 a 24 horas é combater o sequestro de líquido para o terceiro espaço e a hemoconcentração, que aceleram a isquemia e a necrose da glândula.

Por que acontece

A ativação intrapancreática prematura do tripsinogênio em tripsina desencadeia autodigestão acinar, liberação de citocinas inflamatórias e aumento acentuado da permeabilidade capilar.

Esse processo promove intenso extravasamento plasmático para o retroperitônio e a cavidade peritoneal, gerando hipovolemia, elevação de ureia/creatinina e hipoperfusão da microcirculação pancreática.

Conduta

Hidratação venosa vigorosa com Ringer Lactato (taxa de infusão de 200 a 500 mL/h ou 5 a 10 mL/kg/h nas primeiras 12 a 24 horas), guiada por metas objetivas de ressuscitação (débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h, normalização da frequência cardíaca e redução dos níveis de hematócrito e ureia/creatinina), somada a analgesia potente e repouso digestivo inicial conforme as diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) e do IAP/APA.

Não prescrever antibioticoterapia de forma profilática, uma vez que ela não reduz a incidência de necrose infectada nem a mortalidade.

A tomografia computadorizada com contraste intravenoso não deve ser solicitada na admissão; sua indicação ocorre após 48 a 72 horas do início dos sintomas caso haja deterioração clínica ou ausência de melhora para mapear necrose e coleções peripancreáticas. O exame de imagem indicado na admissão é a ultrassonografia de abdômen total para avaliar litíase biliar.

Como isso cai nas provas

Pancreatite aguda vs. Colecistite aguda: a colecistite aguda cursa com dor localizada no hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, sem elevação expressiva de enzimas pancreáticas (lipase permanece < 3× LSN).

Pancreatite aguda estéril vs. Pancreatite necrosante infectada: na fase precoce não há indicação de antibiótico; a suspeita de infecção surge tipicamente após 7 a 14 dias de evolução em pacientes com nova piora clínica, febre persistente e leucocitose, sendo confirmada pela presença de gás na TC ou punção guiada.

Tomografia computadorizada precoce vs. Ultrassonografia de abdômen: o exame de escolha na admissão para definir a etiologia é a ultrassonografia (busca por colelitíase e coledocolitíase); a tomografia realizada com menos de 48-72 horas subestima a necrose pancreática e não acrescenta benefício se o diagnóstico clínico-laboratorial já estiver fechado.