Um homem de 55 anos, caucasiano, obeso, etilista de longa data, com histórico de episódio recente de libação alcoólica, apresenta-se no PS com quadro de dor abdominal no quadrante superior direito, icterícia e febre. Ao exame físico, há hepatomegalia e discreta ascite. Os exames laboratoriais mostram elevações significativas das transaminases (até 10x o valor da normalidade) e bilirrubinas, gama GT maior 5x valor da normalidade, Fosfatase alcalina normal, albumina normal, TAP com 88% de atividade. Qual é a condição clínica mais provável desse paciente?
O quadro clínico de icterícia, dor em QSD e febre associado à libação recente em etilista e elevação moderada de transaminases define a hepatite alcoólica aguda.
A PBE manifesta-se por infecção do líquido ascítico (neutrófilos ≥ 250/mm³ à paracentese) em cirrótico descompensado, sem relação direta com surto inflamatório hepatocitário pós-libação e transaminases 10x LSN.
Hepatites virais agudas cursam com transaminases tipicamente superiores a 1.000 U/L e relação invertida (ALT maior que AST).
A colangite bacteriana aguda cursa obrigatoriamente com padrão laboratorial colestático marcado por elevação importante de fosfatase alcalina, que aqui se encontra normal.
A esteato-hepatite metabólica tem curso crônico, indolente e assintomático, não se apresentando como síndrome ictérico-febril aguda após libação etílica.
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Comentário
Clínica Médica › Hepatites e Doenças do Metabolismo da Bilirrubina › Hepatites Autoimune, Metabólicas e Tóxicas
O que decide a resposta
"Etilista de longa data, com histórico de episódio recente de libação alcoólica, apresenta-se no PS com quadro de dor abdominal no quadrante superior direito, icterícia e febre." A combinação de libação recente sobre etilismo crônico, síndrome ictérico-febril com dor em hipocôndrio direito e elevação moderada de transaminases fecha o diagnóstico de hepatite alcoólica.
Raciocínio clínico
O quadro reúne a apresentação de um surto agudo de agressão hepática tóxica: paciente com etilismo de base que desenvolve febre, icterícia, dor no hipocôndrio direito e hepatomegalia logo após consumo excessivo de álcool.
No diferencial de icterícia febril:
- –A hepatite viral aguda cursa com necrose hepatocitária maciça, elevando transaminases a valores acima de 1.000 U/L (frequentemente > 20 a 50× o limite superior), com ALT superior à AST.
- –A colangite bacteriana aguda compartilha a tríade de febre, dor e icterícia, mas tem como marco a elevação expressiva e concomitante de fosfatase alcalina associada à dilatação de vias biliares.
- –A esteato-hepatite metabólica tem evolução insidiosa e assintomática ou oligossintomática, sem deflagrar síndrome inflamatória aguda e ictérica pós-libação.
- –A peritonite bacteriana espontânea (PBE) descompensa a ascite prévia com dor difusa e exige paracentese diagnóstica, não sendo primariamente um surto inflamatório parenquimatoso pós-etílico.
Por que acontece
A metabolização do etanol em excesso gera acetaldeído e espécies reativas de oxigênio, provocando balonização hepatocitária, corpúsculos de Mallory-Denk e recrutamento maciço de neutrófilos. A liberação intensa de citocinas pró-inflamatórias (especialmente TNF-α e IL-8) é a responsável direta pela febre e pela inflamação hepática aguda.
Conduta
Calcular a Função Discriminante de Maddrey (FDM = 4,6 × [TAP do paciente - TAP controle] + Bilirrubina Total) ou o escore MELD.
Se a doença for grave (Maddrey ≥ 32 ou MELD > 20), a conduta padrão é prednisolona 40 mg/dia por via oral durante 28 dias, desde que excluídas infecção ativa, sangramento digestivo e insuficiência renal não controlada (diretrizes EASL/AASLD). No 7º dia, aplica-se o Escore de Lille: valores > 0,45 indicam falha terapêutica e exigem suspensão precoce do corticoide.
Associação mandatória de suporte nutricional calórico-proteico e abstinência etílica estrita.
Como isso cai nas provas
- –Hepatite viral aguda: transaminases superam facilmente 1.000 U/L com predomínio de ALT; na hepatite alcoólica, as transaminases raramente ultrapassam 300 a 500 U/L e a relação AST/ALT é tipicamente ≥ 2.
- –Colangite aguda: cursa com a mesma tríade clínica de dor, febre e icterícia (Charcot), mas a fosfatase alcalina sobe em níveis obstrutivos e a imagem revela ectasia de via biliar.
- –PBE: dor e febre no cirrótico com ascite, diferenciada pela contagem de neutrófilos ≥ 250/mm³ no líquido ascítico.
Para memorizar
- –Libação em etilista crônico + dor em QSD + febre + icterícia = hepatite alcoólica
- –Transaminases na hepatite alcoólica: elevação moderada (< 300–500 U/L) com AST > ALT (≥ 2:1)
- –Febre na hepatite alcoólica decorre da tempestade de citocinas (neutrófilos), não necessariamente de infecção
- –Maddrey ≥ 32 define gravidade e indica corticoterapia (prednisolona 40 mg/dia)
- –Escore de Lille no D7 avalia continuidade ou suspensão do corticoide
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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