Pré-escolar, feminino, 2 anos, apresenta febre há 3 dias, tosse com catarro, dificuldade para respirar, diminuição da aceitação alimentar e prostração. Exame físico: mau estado geral, apática, gemente, com batimento de aletas nasais, pálida, com livedo reticulado e febril (38,5.C). FR: 60 irpm. FC: 160 bpm. PA: 65 x 30 mmHg. SatO2: 92% em ar ambiente. AR: crepitação em hemitórax direito e tiragem intercostal e subdia fragmática. ACV: bulhas rítmicas e taquicárdicas, sem sopros. Abdome: plano, indolor com fígado no rebordo costal direito. Extremidades: frias, tempo de enchimento capilar de 6 seg. Foi administrado antitérmico e o quadro não se alterou. Qual é o diagnóstico e quais são as condutas imediatas?
O quadro decorre de foco infeccioso pulmonar (sepse) e a ressuscitação inicial do choque exige alíquotas de expansão rápida (10 a 20 mL/kg), não infusão de soro em taxa de manutenção.
O quadro clínico inicial é de choque séptico de foco respiratório; a restrição hídrica imediata é contraindicada na ausência de congestão ou disfunção miocárdica primária documentada.
A história clínica e o exame mostram infecção pulmonar com choque distributivo/séptico; a primeira conduta não é inotrópico com restrição de volume, mas sim reposição volêmica com cristaloides.
A paciente preenche critérios de choque séptico descompensado secundário à pneumonia; a prioridade imediata é acesso vascular e infusão rápida de 10 a 20 mL/kg de cristaloide isotônico.
O foco é pulmonar (febre, tosse, crepitações), e o tratamento de primeira linha para restaurar o débito cardíaco e a volemia efetiva na sepse pediátrica é a expansão com cristaloide, não drogas cronotrópicas isoladas com restrição.
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Comentário
Pediatria › Sepse, Choque Séptico e Outros › Sepse e Choque na Criança
O que decide a resposta
"Febre há 3 dias, tosse com catarro", "crepitação em hemitórax direito", "PA: 65 x 30 mmHg" e "tempo de enchimento capilar de 6 seg". Em um pré-escolar de 2 anos, a pressão arterial sistólica mínima esperada é calculada por `70 + (2 × idade)`, ou seja, 74 mmHg — com PAS de 65 mmHg, taquicardia (160 bpm), perfusão lentificada e livedo, temos choque séptico descompensado (frio) de ponto de partida pulmonar.
Raciocínio clínico
A infecção do trato respiratório inferior (tosse produtiva, febre e estertores crepitantes unilaterais) evoluiu com disfunção orgânica cardiovascular.
A presença de má perfusão periférica (extremidades frias, livedo e tempo de enchimento capilar > 2 segundos) associada à hipotensão define choque descompensado. A ausência de perdas gastrointestinais volumosas ou hemorragia afasta choque hipovolêmico primário.
O choque cardiogênico primário é improvável pela história infecciosa evidente e ausência de sinais de congestão hepática (fígado palpável apenas no rebordo costal). Trata-se, portanto, de choque séptico, cuja conduta imediata na primeira hora é garantir oxigenação, obter acesso venoso ou intraósseo e iniciar expansão volêmica rápida com cristaloide.
Por que acontece
A resposta inflamatória sistêmica à infecção pulmonar deflagra liberação maciça de citocinas, gerando vasodilatação periférica, aumento da permeabilidade capilar com extravasamento para o terceiro espaço e hipovolemia relativa.
Na faixa pediátrica, o choque séptico manifesta-se predominantemente como choque frio, com elevação compensatória da resistência vascular sistêmica na tentativa de manter a perfusão dos órgãos nobres, o que explica a vasoconstrição periférica intensa e o tempo de enchimento capilar de 6 segundos.
Conduta
A abordagem imediata segue as diretrizes do PALS e da Surviving Sepsis Campaign Pediátrica:
- –Obtenção rápida de acesso vascular (venoso periférico; se não obtido em até 5 minutos ou 2 tentativas, estabelecer acesso intraósseo).
- –Ressuscitação volêmica com cristaloide isotônico na dose de 10 a 20 mL/kg infundidos em alíquotas rápidas (10 a 20 minutos), reavaliando sinais de sobrecarga hídrica (surgimento de estertores pulmonares ou hepatomegalia) a cada etapa.
- –Coleta de culturas e início de antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora.
- –Se o choque persistir após 40-60 mL/kg de cristaloides, iniciar precocemente amina vasoativa (adrenalina no choque frio ou noradrenalina no choque quente).
Não se deve utilizar soro de manutenção para ressuscitação de choque nem restringir volume na fase inicial sem sinais prévios de sobrecarga.
Como isso cai nas provas
Sepse e choque na infância são cobrados em dois formatos principais: reconhecimento dos sinais de gravidade e definição da ressuscitação volêmica inicial.
- –Choque compensado vs. Choque descompensado: a diferença é a pressão arterial. Na criança, a PAS é mantida pela taquicardia e vasoconstrição até fases tardias; a presença de hipotensão marca o choque descompensado.
- –Choque séptico vs. Choque cardiogênico: o choque cardiogênico apresenta hepatomegalia marcante, ritmo de galope ou turgência jugular já na admissão, enquanto no choque séptico a hepatomegalia só aparece como sinal de sobrecarga durante a infusão de fluidos.
Para memorizar
- –PAS mínima na criança (> 1 ano): `70 + (2 × idade em anos)`
- –Enchimento capilar normal: ≤ 2 segundos
- –Choque na pediatria: acesso venoso em até 5 minutos ou punção intraóssea imediata
- –Expansão inicial: cristaloide isotônico a 10-20 mL/kg em bolus rápido
- –Reavaliar fígado e ausculta pulmonar antes e depois de cada alíquota de volume
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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