O que decide a resposta

"Febre alta há cinco dias, cefaleia, dor retro orbitária", com surgimento de "letargia" e "sangramento em mucosas". A combinação de síndrome febril aguda com sinais de alarme enquadra o quadro como dengue grupo C, o que impõe início imediato de hidratação venosa e internação hospitalar.

Raciocínio clínico

O quadro inicial de febre associada a cefaleia e dor retro-orbitária em área endêmica é altamente sugestivo de dengue. O ponto de virada ocorre no quinto dia de doença, momento que coincide com a defervescência (queda da febre) e com o início da fase crítica da infecção.

A presença de letargia e sangramento mucoso define a presença de sinais de alarme. Pela classificação de risco do Ministério da Saúde:

• –Grupo A e B não possuem sinais de alarme.
• –Grupo C apresenta pelo menos um sinal de alarme (como dor abdominal intensa, vômitos persistentes, sangramento de mucosas, letargia ou acúmulo de líquidos).
• –Grupo D apresenta sinais de choque, sangramento grave ou disfunção orgânica grave.

Dessa forma, nosso paciente pertence ao grupo C e não pode receber alta nem ser mantido apenas em hidratação oral. O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como o ibuprofeno, é formalmente contraindicado pelo risco de agravar a plaquetopenia e favorecer hemorragias.

Por que acontece

Na fase crítica da dengue ocorre aumento transitório da permeabilidade capilar mediado por citocinas, levando ao extravasamento de plasma para o terceiro espaço e hemoconcentração. O sangramento mucoso reflete a plaquetopenia somada à disfunção endotelial, enquanto a letargia sinaliza hipoperfusão do sistema nervoso central por hipovolemia relativa.

Conduta

Internação hospitalar e início imediato de hidratação venosa com cristaloide isotônico a 10 mL/kg na primeira hora na fase de expansão rápida, conforme o protocolo do Ministério da Saúde (2024).

O controle térmico e álgico deve ser feito com dipirona (10 a 15 mg/kg/dose) ou paracetamol.

São absolutamente contraindicados o ácido acetilsalicílico e os AINEs (como ibuprofeno, cetoprofeno e diclofenaco) devido ao efeito antiplaquetário e ao risco de hemorragias graves e gastrite erosiva.

Como isso cai nas provas

Dengue com sinais de alarme se confunde principalmente com:

• –Dengue grupo B: apresenta apenas sangramento cutâneo espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva), sem sangramento mucoso nem letargia, permitindo hidratação oral inicial supervisionada enquanto aguarda o hemograma.
• –Meningococcemia / Sepse: também cursa com febre, letargia e manifestações hemorrágicas, mas evolui com piora fulminante em menos de 24-48 horas, toxemia intensa e sufusões purpúricas rapidamente progressivas, exigindo antibioticoterapia empírica imediata.
• –Leptospirose: cursa com febre, cefaleia e sangramentos, porém destaca-se pela sufusão conjuntival franca e dor intensa em panturrilhas, com antecedente de contato com enchentes ou lama.