O que decide a resposta

"Glicemia de jejum de 100 mg/dL" e "glicemia de 2 horas após TOTG-75g de 160 mg/dL". A glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL (ou a de 2 horas no TOTG entre 153 e 199 mg/dL) confirma o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG). A abordagem de primeira linha é sempre não farmacológica, com plano alimentar, exercícios físicos e monitorização glicêmica capilar seriada.

Raciocínio clínico

A avaliação do metabolismo glicêmico na gestação segue pontos de corte bem definidos pela Organização Mundial da Saúde e pela FEBRASGO/SBD:

• –Glicemia de jejum < 92 mg/dL: normal.
• –Glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL: diabetes mellitus gestacional (DMG).
• –Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL (ou glicemia casual ≥ 200 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5%): diabetes mellitus pré-gestacional / diagnosticado na gestação (overt diabetes).

No TOTG com 75g de sobrecarga, basta um único valor alterado para selar DMG: jejum ≥ 92 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL ou 2 horas ≥ 153 mg/dL. Aqui, a paciente pontua no jejum (100 mg/dL) e no valor de 2 horas (160 mg/dL), confirmando DMG sem atingir os níveis de overt diabetes.

Definido o diagnóstico de DMG, a conduta inicial não é iniciar insulina imediatamente. O primeiro passo mandatório consiste em mudanças de estilo de vida associadas ao automonitoramento da glicemia capilar. A insulinoterapia fica reservada para a falha dessas medidas após 1 a 2 semanas de acompanhamento ou quando parâmetros de macrossomia fetal precoce estão presentes.

Por que acontece

A partir do segundo trimestre, a placenta eleva a secreção de hormônios contrainsulínicos, principalmente o lactogênio placentário, além de cortisol, prolactina e progesterona. Em mulheres com predisposição metabólica ou sobrepeso, o pâncreas materno não consegue suprir essa resistência fisiológica aumentada, resultando em hiperglicemia materna.

Conduta

Iniciar terapia nutricional individualizada associada a atividade física aeróbica moderada (mínimo de 150 minutos semanais, se não houver contraindicação obstétrica) e instituir o perfil glicêmico capilar (em jejum e pós-prandial de 1 ou 2 horas), conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024) e FEBRASGO.

Não indicar insulina de imediato em casos de hiperglicemia leve a moderada sem antes testar a resposta às medidas de estilo de vida por 7 a 14 dias. Não prescrever dietas com restrição calórica severa (abaixo de 1.500 kcal/dia), pois dietas muito restritivas induzem cetonemia, prejudicial ao desenvolvimento neurocognitivo fetal.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser explorado com foco na diferenciação entre DMG e overt diabetes, ou na escolha do momento exato de iniciar farmacoterapia.

• –Diabetes gestacional vs. Overt diabetes (diabetes prévio): o divisor de águas no jejum é o valor de 126 mg/dL (e no TOTG de 2h, 200 mg/dL). Valores entre 92 e 125 mg/dL definem DMG; valores ≥ 126 mg/dL definem overt diabetes.
• –DMG compensada com dieta vs. Indicação de insulinoterapia: a insulina só entra quando as metas capilares (jejum < 95 mg/dL, 1h pós-prandial < 140 mg/dL ou 2h pós-prandial < 120 mg/dL) não são atingidas em mais de 30% das medidas após 1 a 2 semanas de mudança de estilo de vida, ou diante de assimetria de crescimento fetal (circunferência abdominal fetal ≥ p75 no ultrassom).