Uma mulher, de 29 anos, sexualmente ativa e sem uso de contraceptivos, procura o pronto-socorro relatando dor abdominal intensa no quadrante inferior direito, acompanhada de tontura e episódios de sudorese fria. Ela relata um atraso menstrual de cerca de 6 semanas, sem náuseas ou alteração de apetite. No exame físico, a paciente apresenta frequência cardíaca de 110 bpm, pressão arterial de 90 x 60 mmHg e mucosas hipocoradas. À palpação abdominal, observa-se dor intensa no quadrante inferior direito, com sinais de descompressão dolorosa. O toque vaginal revela dor significativa à mobilização do colo uterino e presença de uma massa dolorosa no anexo direito. Exames laboratoriais mostram hemoglobina de 9 g/dL e hematócrito de 27%. A ultrassonografia transvaginal evidencia líquido livre em fundo de saco posterior e uma massa heterogénea de 3 cm na região anexial direita. Considerando o quadro clínico e os achados de imagem, qual é a principal hipótese diagnóstica?
A apendicite aguda não explica o atraso menstrual de 6 semanas, a massa anexial à ecografia nem a anemia aguda com hemoperitônio na ausência de sepse abdominal avançada.
A torção ovariana gera isquemia e dor aguda intensa, mas não cursa com atraso menstrual característico nem hemoperitônio volumoso capaz de gerar choque hipovolêmico agudo.
O quadro reúne a tríade de atraso menstrual, dor pélvica aguda e sinais de hemorragia interna com instabilidade, confirmando prenhez ectópica rota com indicação de cirurgia de urgência.
Diante de choque compensado e hemoperitônio, a conduta expectante/conservadora é contraindicada; ademais, o atraso menstrual aponta fortemente para causa gestacional.
A endometriose causa dor crônica/cíclica e infertilidade, não se apresentando agudamente com choque hemorrágico e atraso menstrual sugestivo de prenhez ectópica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
O que decide a resposta
"Atraso menstrual de cerca de 6 semanas", "dor intensa no quadrante inferior direito, com sinais de descompressão dolorosa", "frequência cardíaca de 110 bpm, pressão arterial de 90 x 60 mmHg" e "líquido livre em fundo de saco posterior e uma massa heterogénea de 3 cm na região anexial direita".
A combinação de atraso menstrual em mulher em idade fértil, massa anexial, hemoperitônio na ultrassonografia e sinais de choque hipovolêmico compensado/descompensando (taquicardia, hipotensão, queda de hemoglobina) fecha o diagnóstico de gravidez ectópica rota, cuja conduta mandatória é a intervenção cirúrgica de urgência.
Raciocínio clínico
Toda mulher em idade fértil com dor pélvica aguda e atraso menstrual tem gravidez ectópica como principal suspeita até que se prove o contrário.
A presença de dor à mobilização do colo uterino (sinal de Proust) associada à descompressão dolorosa indica irritação peritoneal por sangue livre na cavidade pélvica. A queda hematimétrica (Hb 9 g/dL) e os sinais vitais alterados (FC 110 bpm, PA 90×60 mmHg) confirmam sangramento ativo intracavitário com instabilidade hemodinâmica.
No diagnóstico diferencial:
- –Apendicite aguda cursa com febre e leucocitose, sem relação com atraso menstrual ou massa anexial heterogênea associada a hemoperitônio volumoso.
- –Torção ovariana produz dor súbita e intensa, frequentemente com náuseas e vômitos decorrentes de reflexo vagal, mas não causa anemia aguda com hemoperitônio volumoso a ponto de gerar choque hipovolêmico isolado.
- –Cisto hemorrágico roto pode dar líquido livre e dor, mas raramente leva a choque; além disso, a presença do atraso de 6 semanas direciona primariamente para etiologia gestacional.
Por que acontece
A implantação do trofoblasto na tuba uterina (local mais frequente) erode a parede tubária e os vasos locais. Como a tuba não tem capacidade de distensão adequada para sustentar o saco gestacional em crescimento, ocorre ruptura da parede com hemoperitônio maciço, levando à irritação do peritônio parietal e ao choque hemorrágico.
Conduta
Cirurgia de urgência, associada a suporte hemodinâmico imediato (acesso venoso calibroso, ressuscitação volêmica com cristaloides e avaliação de hemotransfusão conforme protocolo de hemorragia grave do Ministério da Saúde e Febrasgo).
A abordagem cirúrgica padrão-ouro na presença de instabilidade hemodinâmica franca é a laparotomia exploradora com salpingectomia (ou laparoscopia, se a equipe tiver alta expertise e suporte anestésico/hemodinâmico imediato seguro).
O tratamento medicamentoso com metotrexato e o tratamento conservador estão formalmente contraindicados diante de instabilidade clínica, ruptura tubária ou presença de hemoperitônio significativo. Deve-se também solicitar tipagem sanguínea e aplicar imunoglobulina anti-D se a paciente for Rh negativo.
Como isso cai nas provas
- –Cisto ovariano hemorrágico roto: também causa dor súbita e líquido livre na pelve, mas o teste de gravidez (β-hCG) é negativo e não há atraso menstrual associado a massa trofoblástica.
- –Abortamento: cursa com sangramento vaginal mais evidente por via baixa e cólicas em cólica no hipogástrio, enquanto a ectópica rota destaca-se pela dor abdominal desproporcional ao sangramento externo e sinais de hemoperitônio.
- –Doença trofoblástica gestacional: cursa com útero aumentado para a idade gestacional, sangramento vaginal com vesículas e β-hCG desproporcionalmente elevado (frequentemente > 100.000 mUI/mL), sem a massa anexial tubária aguda típica da ectópica.
Para memorizar
- –Dor pélvica aguda + atraso menstrual + choque/hemoperitônio = prenhez ectópica rota
- –Instabilidade hemodinâmica = indicação cirúrgica imediata (salpingectomia)
- –Metotrexato exige estabilidade, saco gestacional pequeno (≤ 3,5 a 4 cm), sem BCF e β-hCG preferencialmente < 5.000 mUI/mL
- –Sinal de Proust = dor intensa no fundo de saco posterior ao toque vaginal por hemoperitônio
- –Sempre checar o Rh materno para profilaxia com imunoglobulina anti-D se Rh negativo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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