Uma primigesta com 35 semanas de gestação chega à emergência com dor epigástrica e pressão arterial de 170 x 115 mmHg. É internada e recebe hidralazina por via venosa. Após 30 minutos, a paciente continua com a pressão aumentada e os exames laboratoriais apresentam: Plaquetas: 72.000/mm³; Creatinina: 1,7 mg/dL; TGO: 132 U/L e TGP: 144 U/L; Proteinúria em fita + . Nesse quadro, o diagnóstico mais provável é:
A proteinúria não é obrigatória para o diagnóstico de pré-eclâmpsia quando há disfunção de órgãos-alvo (plaquetopenia, disfunção renal e hepática).
Para o diagnóstico formal de síndrome HELLP, é necessária a demonstração de hemólise microangiopática (elevação de DHL, esquizócitos ou bilirrubinas), além de a hipertensão arterial não ser critério diagnóstico definidor da síndrome.
Eclâmpsia é definida pela ocorrência de convulsões tônico-clônicas generalizadas na gestante com pré-eclâmpsia; dor epigástrica e níveis pressóricos elevados são sinais premonitórios de gravidade, mas não fecham eclâmpsia.
O quadro preenche os critérios de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade devido aos níveis pressóricos ≥ 160 × 110 mmHg, plaquetopenia (< 100.000/mm³) e aumento das enzimas hepáticas e creatinina.
Não há histórico relatado de hipertensão arterial prévia à gestação ou diagnosticada antes de 20 semanas para caracterizar hipertensão arterial crônica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
O que decide a resposta
"Primigesta com 35 semanas de gestação", "pressão arterial de 170 x 115 mmHg", "Plaquetas: 72.000/mm³" e "Creatinina: 1,7 mg/dL". A presença de hipertensão grave (pressão arterial sistólica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg) associada a lesão de órgãos-alvo (trombocitopenia < 100.000/mm³, disfunção renal e transaminases elevadas) após 20 semanas define pré-eclâmpsia com sinais de gravidade.
Raciocínio clínico
Gestante na segunda metade da gestação com níveis pressóricos graves e disfunção de múltiplos órgãos.
A presença de proteinúria não é mais obrigatória para definir pré-eclâmpsia quando existem disfunções orgânicas associadas (plaquetopenia, elevação de creatinina, transaminases > 2× o limite superior da normalidade, sintomas neurológicos ou edema agudo de pulmão).
No diagnóstico diferencial:
- –Síndrome HELLP completa exigiria evidência explícita de hemólise microangiopática (como DHL ≥ 600 U/L, esquizócitos no sangue periférico ou bilirrubina total ≥ 1,2 mg/dL), que não foram fornecidos.
- –Eclâmpsia é descartada pela ausência de crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas.
- –Hipertensão gestacional não cursa com lesão de órgão-alvo ou proteinúria.
- –Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta exigiria histórico de hipertensão antes de 20 semanas de gestação ou prévia à gravidez.
Por que acontece
A falha na segunda onda de invasão trofoblástica das artérias espiraladas uterinas leva a isquemia placentária e liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna. O dano endotelial sistêmico resultante causa vasoespasmo, aumento da permeabilidade capilar, ativação plaquetária e isquemia em múltiplos leitos vasculares (fígado, rins e cérebro).
Conduta
A prioridade imediata é a prevenção de convulsões e o controle da crise hipertensiva: sulfato de magnésio (esquema de Pritchard ou Zuspan: ataque de 4 g IV, seguido de manutenção de 1 a 2 g/h IV contínuo) e anti-hipertensivo de ação rápida (hidralazina IV 5 mg a cada 20 minutos ou labetalol IV) visando PA sistólica entre 140-150 mmHg e diastólica entre 90-100 mmHg, conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e ACOG (2020).
Como a idade gestacional é de 35 semanas (≥ 34 semanas) em quadro de pré-eclâmpsia com gravidade e refratariedade inicial, a interrupção da gestação está indicada após a estabilização materna.
Não realizar anti-hipertensão agressiva que reduza a PA diastólica para < 80 mmHg, pois isso compromete a perfusão uteroplacentária e causa sofrimento fetal agudo.
Como isso cai nas provas
- –Síndrome HELLP: exige o tripé hemólise (DHL ≥ 600 U/L ou esquizócitos), elevação de enzimas hepáticas (TGO ≥ 70 U/L) e plaquetopenia (< 100.000/mm³).
- –Hipertensão gestacional: hipertensão nova após 20 semanas SEM proteinúria e SEM disfunção de órgão-alvo.
- –Eclâmpsia: exige a presença de convulsões de início recente em paciente com pré-eclâmpsia, sem outra causa neurológica identificável.
Para memorizar
- –PA ≥ 160 × 110 mmHg após 20 semanas = sinal de gravidade
- –Proteinúria NÃO é obrigatória se houver disfunção orgânica associada
- –Sulfato de magnésio previne eclâmpsia; não é anti-hipertensivo
- –Alvo pressórico na emergência: PAS 140-150 mmHg e PAD 90-100 mmHg
- –Idade gestacional ≥ 34 semanas com critérios de gravidade = indicação de parto após estabilização
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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