O que decide a resposta

"A paciente está menstruada no momento e deseja iniciar o uso de dispositivo intrauterino (DIU) de cobre." A menstruação exclui gravidez ativa e permite a inserção imediata no consultório. Além disso, o DIU de cobre é um método livre de hormônios (categoria 1 da OMS), sem qualquer contraindicação relacionada ao histórico familiar de neoplasia de mama ou à nuliparidade.

Raciocínio clínico

Nossa paciente procura uma alternativa não hormonal por receio do diagnóstico materno de câncer de mama. Histórico familiar de câncer de mama sequer contraindica métodos hormonais (é categoria 1 pelos critérios da OMS), mas o desejo da paciente por um método livre de hormônios e de longa duração (LARC) deve ser respeitado e acolhido.

A nuliparidade já foi considerada um obstáculo no passado, mas hoje é classificada como categoria 2 da OMS (vantagens superam amplamente os riscos teóricos de expulsão ou desconforto). Não há aumento do risco de infertilidade nem de doença inflamatória pélvica a longo prazo associado ao uso do DIU.

O momento da consulta é ideal para a inserção: a presença de sangramento menstrual afasta gestação em curso e o orifício cervical externo encontra-se fisiologicamente mais pérvio, facilitando o procedimento. Não há necessidade de aguardar resultado de colpocitologia oncótica (caso o rastreamento esteja em dia) e a antibioticoprofilaxia de rotina não é recomendada.

Por que acontece

O cobre metálico libera íons no ambiente intrauterino que geram uma reação inflamatória estéril local com infiltrado de leucócitos e prostaglandinas. Esse microambiente é diretamente espermicida e citotóxico para os gametas, inibindo a motilidade e a capacitação espermática antes que ocorra a fertilização.

Conduta

Proceder à inserção do DIU de T-Cobre 380A na própria consulta, conforme os Critérios de Elegibilidade Médica da OMS (6ª edição, 2025) e as diretrizes da FEBRASGO.

Realiza-se antissepsia cervical com clorexidina aquosa ou iodopovidona e histerometria prévia. Não prescrever antibióticos profiláticos (como doxiciclina ou azitromicina) antes ou após a inserção, pois ensaios clínicos demonstraram que a profilaxia não reduz as taxas de infecção pélvica pós-inserção e seleciona resistência bacteriana.

Como isso cai nas provas

• –Nuliparidade versus DIU: a prova tenta associar nuliparidade a risco de infertilidade ou contraindicação formal. O critério definidor é que a nuliparidade é categoria 2 (uso liberado) e não causa infertilidade futura.
• –Mecanismo de ação do DIU de cobre versus DIU de levonorgestrel: o DIU de cobre atua por reação inflamatória citotóxica/espermicida; quem causa atrofia endometrial e espessamento do muco cervical é o DIU hormonal (levonorgestrel).
• –Exames pré-inserção: a prova tenta exigir ultrassonografia de rotina, cultura de secreção endocervical ou colpocitologia antes de passar o DIU. Apenas o exame ginecológico bimanual e especular e a certeza de ausência de gestação são obrigatórios no momento da inserção.