O que decide a resposta

"Desenvolvimento mamário completo e ausência de pelos axilares e pubianos" somado a "cariótipo 46,XY" fecha o diagnóstico de Síndrome de Insensibilidade Completa aos Androgênios (Síndrome de Morris).

A paciente não possui receptores funcionais para androgênios: a testosterona produzida pelos testículos é aromatizada perifericamente em estrogênio (formando mamas), mas não há ação androgênica nos folículos pilosos (ausência de pelos). O hormônio antimülleriano (AMH) testicular induz a regressão dos ductos de Müller, determinando a ausência de útero, tubas e porção superior da vagina, o que gera amenorreia primária e infertilidade anatômica.

Raciocínio clínico

Diante de amenorreia primária com desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (telarca presente), a investigação foca na presença ou ausência de útero e na pilificação.

No diagnóstico diferencial:

• –Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH): também cursa com agenesia mülleriana (ausência de útero e encurtamento vaginal), porém o cariótipo é 46,XX, com função ovariana preservada, níveis normais de testosterona e distribuição normal de pelos pubianos e axilares.
• –Síndrome de Swyer (disgenesia gonadal 46,XY): não há produção hormonal gonadal adequada; portanto, o útero está presente (pela falta de AMH) e não há desenvolvimento mamário espontâneo.
• –Deficiência de 5-alfa-redutase: cariótipo 46,XY com genitália ambígua ao nascimento, mas ocorre virilização acentuada na puberdade (aumento peniano, pelos corporais, voz grossa), sem ginecomastia evidente.

Como a paciente tem cariótipo 46,XY, testículos internos funcionantes (produzindo AMH) e resistência periférica total aos androgênios, não há útero nem ovários, tornando a fertilidade inviável.

Por que acontece

A mutação no gene do receptor androgênico (ligado ao X) impede a ação da testosterona e da di-hidrotestosterona.

Os testículos produzem AMH normalmente, regredindo os ductos de Müller e impedindo a formação de útero e tubas; paralelamente, a testosterona acumulada é convertida em estrogênio pela aromatase periférica, estimulando o brotamento mamário em um corpo sem pelos dependentes de androgênio.

Conduta

A conduta inclui aconselhamento genético, acolhimento multidisciplinar e gonadectomia bilateral (orquiectomia profilática) após o término da puberdade (a partir dos 16–18 anos), devido ao risco aumentado de malignização das gônadas intra-abdominais (como gonadoblastoma e seminoma).

Após a cirurgia, inicia-se terapia de reposição hormonal com estrogênio contínuo para manter a massa óssea e o trofismo dos tecidos dependentes de estrogênio.

Não se deve prometer fertilidade nem indicar indutores de menstruação, pois não há endométrio nem gônadas femininas funcionais.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome de Morris vs. Síndrome de Rokitansky (MRKH): ambas apresentam mamas normais e ausência de útero. A separação é feita pela pilificação e pelo cariótipo — Morris tem pelos ausentes/escassos, testosterona em níveis masculinos e cariótipo 46,XY; Rokitansky tem pelos normais, testosterona feminina e cariótipo 46,XX.
• –Síndrome de Morris vs. Síndrome de Swyer: Swyer tem cariótipo 46,XY, mas gônadas em fita; portanto, tem útero presente e não desenvolve mamas.
• –Momento da gonadectomia: em Swyer opera-se ao diagnóstico (alto risco precoce); em Morris opera-se após a puberdade, permitindo que o estrogênio endógeno complete o desenvolvimento das mamas.