Uma paciente de 36 anos, gesta 1 para 1 (1 parto vaginal), procura atendimento com queixa de menstruações intensas e irregulares nos últimos seis meses, associadas a episódios de fadiga. Refere ciclos menstruais sem intervalos regulares e não utiliza método contraceptivo. Exames laboratoriais revelam anemia ferropriva e os resultados da ultrassonografia transvaginal mostram cavidade uterina normal e ausência de lesões estruturais significativas. Diante desse quadro clínico, a hipótese diagnóstica mais provável é:
Miomas submucosos distorcem a cavidade endometrial e produzem alterações ecográficas evidentes na ultrassonografia transvaginal, que neste caso estava normal.
A endometriose profunda manifesta-se com dor pélvica crônica, dismenorreia e dispareunia, não sendo causa típica de ciclos menstruais irregulares com útero ecograficamente normal.
A presença de ciclos menstruais irregulares e volumosos com ultrassonografia demonstrando cavidade uterina livre e sem alterações estruturais define o sangramento de causa não estrutural/disfuncional.
Pólipos endometriais são lesões estruturais intrauterinas visualizadas ao ultrassom como espessamentos focais ou imagens hiperecogênicas bem delimitadas.
A adenomiose cursa com aumento difuso do volume uterino, miométrio heterogêneo e espessamento assimétrico de paredes à ultrassonografia, além de dismenorreia importante.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Cavidade uterina normal e ausência de lesões estruturais significativas" somado a "ciclos menstruais sem intervalos regulares". A ultrassonografia transvaginal normal afasta as causas estruturais de sangramento uterino anormal (PALM: pólipo, adenomiose, leiomioma e malignidade) e confirma a etiologia funcional/não estrutural (COEIN), em que a anovulação crônica define o sangramento uterino disfuncional (SUA-O).
Raciocínio clínico
Uma mulher de 36 anos com fluxo menstrual aumentado, irregularidade no ciclo e anemia ferropriva sem lesão anatômica apresenta o quadro típico de disfunção ovulatória.
No diagnóstico diferencial estrutural, o mioma submucoso e o pólipo endometrial provocariam sangramento aumentado, mas seriam prontamente detectados na ultrassonografia como imagens focais hiperecogênicas intracavitárias ou nódulos submucosos. A adenomiose causaria miométrio heterogêneo, assimetria de paredes uterinas e dismenorreia progressiva.
A endometriose profunda manifesta-se com dismenorreia, dispareunia de profundidade e dor pélvica crônica acíclica, sem ser causa primária de irregularidade menstrual de padrão anovulatório. Descartadas as alterações anatômicas no trato genital, a origem é hormonal/funcional.
Por que acontece
Nos ciclos anovulatórios, não há formação de corpo lúteo nem secreção de progesterona. O endométrio permanece sob estímulo estrogênico proliferativo contínuo sem sustentação secretora, sofrendo roturas focais e descamações assincrônicas que resultam em sangramentos copiosos, prolongados e imprevisíveis.
Conduta
O tratamento inicial de escolha é clínico e medicamentoso:
- –Progestagênio oral cíclico (ex.: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia por 12 a 14 dias ao mês) ou anticoncepcional combinado oral para estabilizar e regularizar o ciclo menstrual.
- –DIU liberador de levonorgestrel como opção de alta eficácia a médio e longo prazo para controle do fluxo e proteção endometrial.
- –Sulfato ferroso (ferro elementar 60 a 120 mg/dia) por via oral para o tratamento da anemia ferropriva instalada.
Não indicar histerectomia ou ablação endometrial como conduta inicial em paciente jovem antes de esgotar o manejo hormonal.
Como isso cai nas provas
A diferenciação entre as causas do sangramento uterino anormal baseia-se na classificação PALM-COEIN da FIGO:
- –Mioma submucoso ou pólipo: apresentam alteração focal na cavidade uterina à ultrassonografia, enquanto o sangramento disfuncional mantém imagem intracavitária normal.
- –Sangramento disfuncional ovulatório (SUA-O) vs. Coagulopatia (SUA-C): a disfunção ovulatória gera irregularidade na frequência dos ciclos, enquanto as coagulopatias costumam apresentar intervalos menstruais regulares, porém com volume excessivo persistente desde a menarca.
Para memorizar
- –USG transvaginal normal + ciclo menstrual irregular = etiologia não estrutural (Sangramento Uterino Disfuncional / SUA-O)
- –PALM = Estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade) → alteram anatomia / USG
- –COEIN = Não estruturais (Coagulopatia, Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada) → USG normal
- –Anovulação = estrogênio contínuo sem progesterona → proliferação instável e descamação irregular
- –Primeira linha de tratamento: manejo hormonal (progestagênio / ACO / DIU-Levonorgestrel) + reposição de ferro
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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