O que decide a resposta

"Rim único a direita, com cálculo de 8 mm em ureter distal direito, com importante uretero-hidronefrose", febre, taquicardia e creatinina de 7,8 mg/dl.

A presença de obstrução ureteral associada a infecção e disfunção renal aguda em rim único configura uma emergência urológica absoluta: a prioridade indiscutível é desobstruir a via excretora de urgência (com cateter duplo J ou nefrostomia percutânea) associada a antibioticoterapia venosa, sem manipular o cálculo no momento agudo.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um quadro de pielonefrite obstrutiva grave em rim único funcionante, evoluindo com sepse e perda funcional renal aguda (ureia 193 e creatinina 7,8 mg/dl).

A abordagem divide-se em três etapas imediatas: ressuscitação volêmica, início rápido de antibiótico de largo espectro e descompressão do trato urinário superior.

A tentativa de resolver o cálculo no mesmo ato operatório de urgência (ureterolitotripsia) é contraindicada. A manipulação endoscópica e a irrigação sob pressão em um sistema coletor colonizado e hiperpressórico aumentam o influxo de toxinas e bactérias para a corrente sanguínea, elevando o risco de choque séptico e lesão parenquimatosa adicional. A terapia expulsiva com tansulosina também está formalmente contraindicada diante de sepse e insuficiência renal.

Por que acontece

A obstrução do trato urinário infectado eleva criticamente a pressão intrapélvica, provocando refluxo pielovenoso e pielolinfático de bactérias e endotoxinas diretamente na circulação sistêmica. A drenagem imediata quebra esse circuito de hiperpressão, revertendo a fonte geradora do choque séptico e resgatando a filtração glomerular.

Conduta

As diretrizes da European Association of Urology (EAU 2024) e da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) recomendam:

• –Coleta de urocultura e hemoculturas seguida de antibioticoterapia venosa empírica precoce (como ceftriaxona 2 g/dia ou piperacilina-tazobactam 4,5 g de 6/6h se houver risco de patógenos resistentes).
• –Descompressão imediata da via urinária, preferencialmente com implante de cateter duplo J retrógrado ou nefrostomia percutânea caso a via retrógrada não progrida.
• –Analgesia efetiva com opioides ou dipirona, evitando anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) neste momento pela lesão renal aguda grave instalada.
• –O tratamento definitivo do cálculo (ureterolitotripsia a laser) fica reservado para um segundo tempo, após estabilização clínica e negativação das culturas.

Não se deve prescrever hiper-hidratação forçada com diuréticos, pois isso aumenta a pressão no sistema coletor obstruído sem acelerar a eliminação do cálculo.

Como isso cai nas provas

Cálculo ureteral infectado versus litíase não complicada:

• –Na litíase obstrutiva com febre ou sepse: a conduta mandatória é descompressão de urgência (duplo J ou nefrostomia) + antibiótico, sendo proscrita a fragmentação do cálculo no ato.
• –Na cólica renal simples: cálculos ≤ 10 mm em ureter distal sem sinais de alarme podem receber terapia expulsiva com alfa-bloqueador (tansulosina) e analgesia ambulatorial, de preferência com AINEs.
• –Na dor refratária isolada (sem infecção): a intervenção definitiva com ureterolitotripsia pode ser realizada na urgência, diferentemente do contexto infeccioso.