O que decide a resposta

A identificação dos fatores que impedem o fechamento espontâneo de uma fístula digestiva define a questão. O trecho "Processos suboclusivos distal à fístula, alto débito, fístulas labiadas, desnutrição e doenças intestinais como Chron e tuberculose são situações de mau prognóstico para fechamento espontâneo" reúne os clássicos impeditivos anatômicos, fisiológicos e patológicos da cicatrização do trajeto fistuloso.

Raciocínio clínico

O manejo inicial da fístula enterocutânea é clínico e conservador: estabilização hemodinâmica, controle de sepse/coleções, correção hidroeletrolítica, proteção da pele e suporte nutricional (muitas vezes com nutrição parenteral total para repouso intestinal). Cerca de 60 a 80% das fístulas podem fechar espontaneamente se não houver barreiras mecânicas ou biológicas.

O fechamento espontâneo torna-se improvável na presença de fatores limitantes, organizados didaticamente pelo mnemônico FRIENDS:

• –F (Foreign body): corpo estranho ou cálculos;
• –R (Radiation): enterite actínica;
• –I (Inflammation / Infection / IBD): Doença de Crohn, tuberculose peritoneal ou abscesso adjacente;
• –E (Epithelialization): fístula labiada (junção direta da mucosa intestinal à epiderme);
• –N (Neoplasm): neoplasia no trajeto ou no segmento acometido;
• –D (Distal obstruction): processo suboclusivo ou obstrutivo a jusante, que eleva a pressão intraluminal e desvia o fluxo para o trajeto;
• –S (Short tract / Septic state): trajeto curto (< 2 cm), além de alto débito (≥ 500 mL/24h) e desnutrição grave.

A presença de qualquer um desses fatores determina indicação de tratamento cirúrgico programado após a fase de otimização clínica e nutricional.

Por que acontece

A cicatrização do trajeto fistuloso depende da contração de colágeno e formação de tecido de granulação. A epitelização (fístula labiada) ou uma obstrução a jusante criam, respectivamente, barreira celular à proliferação tecidual ou um gradiente pressórico contínuo que perpetua a drenagem de secreções digestivas, impedindo a obliteração da luz do trajeto.

Conduta

O tratamento segue as etapas clássicas: ressuscitação volêmica imediata, controle de infecção/sepse, drenagem percutânea de coleções abdominais e suporte nutricional (calculando 1,5 a 2,0 g/kg/dia de proteína para repor perdas entéricas).

O uso de análogos da somatostatina (como octreotide 100 µg SC 8/8h) pode ser tentado para reduzir o volume de efluente em fístulas de alto débito, mas não tem indicação como profilaxia cirúrgica intraoperatória nem acelera o índice final de fechamento.

Quando a cirurgia definitiva for indicada por falha do tratamento conservador ou fatores impeditivos, ela deve ser postergada por 6 a 12 semanas (fase de consolidação nutricional e resolução do processo inflamatório peritoneal) e exige laparotomia ampla com enterólise completa, ressecção do segmento fistuloso e anastomose primária em tecido são.

Como isso cai nas provas

• –Fístula enterocutânea de alto débito vs baixo débito: o limiar é ≥ 500 mL/24h para alto débito (pior prognóstico nutricional e menor chance de fechamento espontâneo) e < 200 mL/24h para baixo débito (maior taxa de cicatrização clínica).
• –Fístula labiada vs tubular: a fístula labiada tem mucosa exteriorizada em contato com a pele e não fecha sem cirurgia; a tubular possui trajeto longo (> 2 cm) revestido por tecido de granulação, com alto potencial de resposta ao tratamento conservador.
• –Momento cirúrgico: a reoperação precoce (entre o 7º e o 40º dia de pós-operatório) está associada a altíssima taxa de lesão iatrogênica de alças e recidiva devido às aderências firmes; a cirurgia reconstrutiva definitiva aguarda 6 a 12 semanas.