O que decide a resposta

"Quais citocinas pró-inflamatórias estarão elevadas durante esta resposta?" A tríade de citocinas pró-inflamatórias que orquestra a resposta metabólica ao trauma e a sepse é composta por TNF-alfa, IL-1 e IL-6.

Raciocínio clínico

Na agressão cirúrgica e infecciosa grave (como a apendicite perfurada com peritonite purulenta/fecal), macrófagos e monócitos ativados liberam precocemente mediadores inflamatórios para coordenar a resposta imune e metabólica.

O grupo das citocinas pró-inflamatórias centrais inclui:

• –TNF-alfa: primeira citocina a se elevar na circulação, indutora de febre, catabolismo muscular e instabilidade hemodinâmica.
• –IL-1: atua em sinergia com o TNF-alfa, mediando febre via hipotálamo e estimulando a liberação de outras citocinas.
• –IL-6: principal indutor hepático de proteínas de fase aguda (como a proteína C reativa) e com níveis diretamente proporcionais à gravidade do trauma.

Por outro lado, moléculas como IL-4, IL-10 e TGF-beta compõem o braço anti-inflamatório contrarregulador (CARS - Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome), responsável por limitar a resposta imune excessiva. Fatores como PDGF e FGF são fatores de crescimento tecidual e angiogênese, predominantes nas fases proliferativas de cicatrização, e não os motores da resposta inflamatória aguda.

Por que acontece

Padrões moleculares associados a patógenos (PAMPs) e ao dano tecidual (DAMPs) ativam receptores do tipo Toll-like (TLRs) em macrófagos. Essa via ativa o fator de transcrição NF-κB, disparando a síntese e a secreção em cascata de TNF-alfa, IL-1 e subsequentemente IL-6, que amplificam a resposta sistêmica.

Conduta

O manejo da peritonite secundária com sepse no pós-operatório baseia-se no tripé de controle do foco cirúrgico, ressuscitação volêmica guiada por metas e antimicrobianoterapia de amplo espectro (cobrindo gram-negativos entéricos e anaeróbios, como ceftriaxona associada a metronidazol ou piperacilina-tazobactam), conforme a Surviving Sepsis Campaign.

Anticitocinas específicas ou bloqueadores inflamatórios não têm indicação no manejo clínico de rotina da sepse abdominal.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias é o ponto focal desse tema:

• –Citocinas anti-inflamatórias: IL-10 (a principal citocina inibitória), IL-4 e TGF-beta, que atuam suprimindo macrófagos e reduzindo a síntese de TNF-alfa.
• –Proteínas de fase aguda positivas vs. negativas: a IL-6 induz a síntese hepática de reagentes positivos (PCR, ferritina, fibrinogênio, procalcitonina) e suprime os negativos (albumina, transferrina e pré-albumina).