O que decide a resposta

"Vesícula biliar [...] com imagens hiperecogênicas em seu interior e sombra acústica posterior e colédoco de 1,2 cm de diâmetro e com imagens hiperecogênicas e sombra acústica posterior." O achado ultrassonográfico de cálculo visualizado no colédoco associado à dilatação da via biliar (1,2 cm, contra o limite da normalidade de ≤ 0,6 cm) fecha o diagnóstico de coledocolitíase confirmada associada a colelitíase.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta colelitíase sintomática e coledocolitíase concomitante documentada antes da cirurgia. A estratégia terapêutica precisa resolver os dois problemas: desobstruir a via biliar principal e retirar a vesícula (fonte dos cálculos).

A conduta padrão em dois tempos consiste na desobstrução endoscópica da via biliar por CPRE com papilotomia e extração dos cálculos, seguida de colecistectomia videolaparoscópica (CVL) no mesmo internamento ou em curto intervalo.

As outras opções pecam pelo excesso ou pela inversão de prioridades:

• –Anastomose biliodigestiva em Y de Roux é uma cirurgia de grande porte reservada para lesões graves de via biliar, estenoses cicatriciais ou cálculos primários intra-hepáticos de repetição, sendo desproporcional para coledocolitíase secundária simples.
• –Exploração aberta com dreno de Kehr é uma conduta histórica, ultrapassada pelo avanço dos métodos mini-invasivos (endoscopia e laparoscopia).
• –Fazer a CVL antes da CPRE não se justifica quando o cálculo de colédoco já está diagnosticado no pré-operatório, pois expõe o paciente ao risco de colangite ou pancreatite aguda biliar no perioperatório da colecistectomia.

Por que acontece

Cálculos formados na vesícula migram através do ducto cístico e se alojam no colédoco, determinando obstrução mecânica ao fluxo de bile. Essa estase retrógrada provoca a dilatação ductal (colédoco de 12 mm) e aumenta exponencialmente a pressão no sistema biliopancreático, gerando o risco de colangite aguda e pancreatite biliar caso a via não seja desobstruída.

Conduta

Desobstrução da via biliar por CPRE com papilotomia endoscópica e extração dos cálculos, seguida de colecistectomia videolaparoscópica precoce (idealmente realizada durante a mesma internação ou dentro de 72 horas após a CPRE, segundo as diretrizes da ASGE 2019 e da WSES 2020).

Não postergar a colecistectomia por semanas após a CPRE: adiar o procedimento aumenta as taxas de recidiva de eventos biliares agudos e dificulta a dissecção cirúrgica por inflamação local.

Como isso cai nas provas

• –Coledocolitíase versus Colelitíase sintomática isolada: na colelitíase simples o colédoco tem calibre normal (≤ 6 mm) e não há cálculos ductais, bastando a colecistectomia eletiva. Na coledocolitíase é obrigatório desobstruir o colédoco antes ou durante a cirurgia.
• –Coledocolitíase versus Lesão Iatrogênica de Via Biliar: a derivação biliodigestiva (hepático-jejunostomia em Y de Roux) é o tratamento de escolha na transecção ou estenose iatrogênica de via biliar, nunca na coledocolitíase descomplicada.
• –Estratificação de risco da ASGE: alto risco (cálculo visto na USG, colangite ou bilirrubina > 4 mg/dL com colédoco dilatado) vai direto para CPRE; médio risco exige colangiorressonância ou ecoendoscopia prévia, ou colangiografia intraoperatória.