O que decide a resposta

A história de "laparotomia devido acidente automobilístico" associada a distensão, vômitos e "parada de eliminação de gases e fezes" define o diagnóstico de obstrução intestinal mecânica de delgado por bridas.

Na ausência de peritonite e febre, o achado radiológico típico do intestino delgado é o sinal de empilhamento de moedas e a conduta imediata mandatória é o tratamento conservador com passagem de sonda nasogástrica e hidratação intravenosa.

Raciocínio clínico

A causa número um de abdome agudo obstrutivo mecânico em pacientes com cirurgia abdominal prévia são as aderências (bridas) peritoneais, que acometem predominantemente o intestino delgado.

No diagnóstico diferencial radiológico e clínico das obstruções intestinais:

• –O volvo de sigmoide acomete o intestino grosso e gera o sinal do grão de café (ou em U invertido), não o padrão de alças delgadas centrais.
• –O adenocarcinoma de cólon gera estenose anular vista como maçã mordida no enema opaco, mas afeta idosos e cursa com perda de peso, ausentes neste paciente de 30 anos.
• –O sinal de Rigler (visualização da parede intestinal externa e interna por ar livre na cavidade) indica pneumoperitônio/perfuração de víscera oca, o que demandaria laparotomia de emergência, e não colonoscopia (contraindicada na perfuração).

Como o paciente não apresenta sinais de alça estrangulada ou sofrimento vascular (está sem febre, sem sepse e sem peritonite), a conduta padrão inicial é descompressiva e clínica, e não operatória de imediato.

Por que acontece

As válvulas coniventes (pregas circulares de Kerckring) do intestino delgado cruzam toda a extensão do lúmen de parede a parede. Quando a alça delgada se distende com ar e líquido à montante da obstrução, essas pregas paralelas e transversais tornam-se densamente visíveis na radiografia simples, formando a imagem característica de empilhamento de moedas.

Conduta

A conduta inicial é o tratamento conservador (suporte clínico), conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2023) para obstrução por aderências: jejum oral, descompressão gástrica com sonda nasogástrica calibrosa em sifonagem, ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides intravenosos e correção de distúrbios hidroeletrolíticos.

A monitorização clínica deve ser feita a cada 4 a 6 horas. O uso de contraste hidrossolúvel oral (como o gastrografin) pode ser associado para valor diagnóstico e terapêutico.

A laparotomia exploradora imediata está contraindicada como primeiro passo nesta fase estável: o procedimento cirúrgico precoce sem indicação formal aumenta morbidade e gera novas aderências, ficando reservado para refratariedade após 48 a 72 horas de suporte clínico ou para o surgimento de sinais de sofrimento de alça (peritonite, febre, taquicardia refratária, acidose metabólica ou leucocitose).

Como isso cai nas provas

• –Obstrução de delgado por brida versus Volvo de sigmoide: o volvo acomete o cólon e apresenta o sinal do grão de café, demandando descompressão por retossigmoidoscopia ou sonda retal; a brida acomete o delgado, mostra empilhamento de moedas e requer descompressão alta por sonda nasogástrica.
• –Obstrução intestinal simples versus Obstrução com sofrimento vascular: a presença de peritonite, febre ou elevação de lactato impõe laparotomia de emergência imediata; a ausência de toxemia ou sinais de estrangulamento exige tentativa de tratamento conservador por 48 a 72 horas.
• –Câncer colorretal estenosante versus Brida pós-operatória: o tumor primário de cólon produz o sinal da maçã mordida ao contraste radiológico em pacientes idosos com sintomas consumptivos, ao passo que a brida decorre de laparotomia prévia em qualquer idade.