O que decide a resposta

"A maioria cessa espontaneamente e a colonoscopia é o exame padrão-ouro." Na hemorragia digestiva baixa aguda, cerca de 80% a 85% dos episódios cessam espontaneamente, e a colonoscopia é o método padrão-ouro tanto para o diagnóstico etiológico quanto para o tratamento hemostático inicial no paciente hemodinamicamente estável.

Raciocínio clínico

O paciente idoso apresenta sangramento digestivo baixo macroscópico com estabilidade hemodinâmica (PA 120×70 mmHg e FC 80 bpm). Diante de hemorragia digestiva baixa (HDB) aguda estável, a prioridade inicial é a ressuscitação e estratificação, seguida de colonoscopia após preparo de cólon.

A pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) não tem indicação na hemorragia ativa e macroscópica — seu papel é restrito ao rastreamento de neoplasia colorretal e à investigação de anemia ferropriva crônica.

A principal causa de HDB maciça em idosos é a doença diverticular dos cólons, seguida pelas angiodisplasias. As neoplasias colorretais habitualmente causam sangramento crônico e oculto, raramente se manifestando como hemorragia aguda volumosa.

A intervenção cirúrgica (colectomia) não segue uma contagem fixa de episódios (como "3º episódio"), ficando reservada para instabilidade hemodinâmica refratária, falha das terapias endoscópica e angiográfica ou necessidade contínua de transfusão maciça (> 4-6 unidades de hemácias em 24h).

Por que acontece

O sangramento diverticular ocorre pela ruptura mecânica da vasa recta na cúpula ou colo do divertículo, secundária à fraqueza parietal focal e estresse mecânico. Como o vaso é arterial, o sangramento é súbito e volumoso, mas a vasoconstrição reflexa e a formação de trombo local promovem a hemostasia espontânea na grande maioria dos casos.

Conduta

Estabilização hemodinâmica, monitorização e toque retal/anoscopia no exame físico inicial para descartar causas orificiais imediatas.

Após estabilidade confirmada e preparo intestinal com solução anterógrada (polietilenoglicol), realizar colonoscopia precoce (idealmente nas primeiras 24 horas) para identificação da fonte e intervenção hemostática (injeção de adrenalina, termocoagulação ou colocação de clipes metálicos), conforme as diretrizes da American College of Gastroenterology (ACG 2023) e da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE).

Não solicitar pesquisa de sangue oculto fecal em sangramento macroscópico visível, e não indicar arteriografia invasiva ou colectomia de urgência em paciente estável sem tentativa endoscópica prévia.

Como isso cai nas provas

O tema se confunde na definição da etiologia mais frequente e na escolha do método diagnóstico/terapêutico:

• –Doença diverticular vs. Neoplasia colorretal: a doença diverticular é a principal causa de HDB aguda macroscópica no idoso; a neoplasia manifesta-se tipicamente com sangramento oculto, alteração do hábito intestinal e perda ponderal.
• –Colonoscopia vs. Arteriografia vs. Angiotomografia: a colonoscopia é a primeira escolha no paciente estável; a angiotomografia ou a arteriografia entram na hemorragia maciça com instabilidade ou quando o sangramento ativo impede a visualização endoscópica.
• –HDB maciça vs. Hemorragia digestiva alta (HDA) maciça: até 10% a 15% das hematoquequias volumosas com repercussão hemodinâmica têm origem alta (úlcera péptica), exigindo EDA se houver instabilidade ou dúvida clínica.