O que decide a resposta

"Mulher de 70 anos, multípara de 5 filhos [...], portadora de obesidade e doença pulmonar obstrutiva crônica [...] hérnia na região inguinal (acima da prega inguinal)". A localização acima do ligamento inguinal exclui hérnia femoral, e a associação de idade avançada com múltiplos fatores de aumento crônico da pressão intra-abdominal e fraqueza da fáscia transversal aponta para a hérnia inguinal direta.

Raciocínio clínico

A topografia anatômica é o primeiro divisor: abaulamentos acima do ligamento/prega inguinal pertencem ao canal inguinal (direta ou indireta); abaulamentos abaixo da prega inguinal projetam-se pelo canal femoral (hérnia crural ou femoral).

A hérnia femoral (crural) é mais prevalente no sexo feminino quando comparada aos homens, mas a hérnia inguinal continua sendo mais comum no total de casos de hérnias da virilha em mulheres. Como o enunciado delimitou a localização expressamente "acima da prega inguinal", a opção crural é descartada.

Entre as inguinais, a indireta decorre da persistência ou defeito do conduto peritoniovaginal (anel inguinal profundo), enquanto a direta é uma afecção adquirida por enfraquecimento da parede posterior (fáscia transversal no triângulo de Hesselbach), precipitada por tosse crônica (DPOC), obesidade, multiparidade e senescência tecidual.

Por que acontece

A tosse crônica da DPOC e o aumento de peso geram picos repetidos de pressão intra-abdominal sobre uma fáscia transversal enfraquecida pelo envelhecimento e pelas gestações prévias. O conteúdo protrui medialmente aos vasos epigástricos inferiores, no triângulo de Hesselbach, caracterizando o defeito direto.

Conduta

Herniorrafia inguinal eletiva com reforço livre de tensão por tela de polipropileno, seguindo as diretrizes da HerniaSurge Group e da Sociedade Brasileira de Hérnia (SBH).

O reparo pode ser feito por via anterior aberta (técnica de Lichtenstein) ou por via videolaparoscópica/robótica (TAPP ou TEP), com dissecção e redução do saco herniário e colocação de tela para reforço da parede posterior.

Em pacientes sintomáticas e sem contraindicação cirúrgica proibitiva, a indicação cirúrgica é mandatória para evitar complicações e restaurar a anatomia.

Como isso cai nas provas

Hérnias da virilha costumam ser cobradas por diferenciação anatômica e fatores de risco. As confusões habituais:

• –Hérnia femoral (crural): protrui abaixo do ligamento inguinal e medial à veia femoral; tem maior risco de encarceramento e estrangulamento do que a inguinal.
• –Hérnia inguinal indireta: protrui lateralmente aos vasos epigástricos inferiores pelo anel inguinal profundo, decorrente de patência congênita do conduto peritoniovaginal, enquanto a direta surge medialmente aos vasos epigástricos por fraqueza muscular/aponeurótica adquirida.
• –Hérnia de Spigel: surge na borda lateral do músculo reto abdominal, ao longo da linha semilunar, em topografia tipicamente abdominal anterolateral baixa, e não no canal inguinal.