O que decide a resposta

"Extremidade inferior esquerda está fria e pálida, com déficits motor e sensitivo" e "dor de início súbito (...) há 4 horas". O déficit motor somado à perda sensitiva classifica a isquemia aguda como Rutherford IIb (ameaça imediata à viabilidade do membro). Diante de risco iminente de perda da extremidade dentro da janela de 6 horas, o tempo não permite terapias lentas: a revascularização precisa ser mecânica e imediata.

Raciocínio clínico

O quadro reúne os elementos de um evento cardioembólico agudo: paciente com fibrilação atrial, sem história de claudicação intermitente prévia, com instalação abrupta da dor e pulsos normais no membro contralateral. A ausência de pulso femoral esquerdo isolado localiza a oclusão na bifurcação aórtica ou artéria ilíaca/femoral comum esquerda.

A gravidade na oclusão arterial aguda é estadiada pela classificação de Rutherford:

• –Rutherford I (viável): sem perda sensitiva ou motora, fluxo arterial Doppler audível.
• –Rutherford IIa (ameaça marginal): déficit sensitivo leve restrito aos pododáctilos, sem déficit motor.
• –Rutherford IIb (ameaça imediata): déficit sensitivo estendido e déficit motor presente (paresia/plegia).
• –Rutherford III (irreversível): paralisia completa, anestesia e rigidez muscular (membro inviável).

Em Rutherford IIb, cada minuto de isquemia aproxima a lesão muscular irreversível. Não há tempo para aguardar o efeito de infusões fibrinolíticas (que levam de 12 a 24 horas) nem para transferir o paciente a setores diagnósticos antes da intervenção: a desobstrução cirúrgica no centro cirúrgico é mandatória.

Por que acontece

A embolia oclui uma artéria previamente sadia, sem a presença de circulação colateral compensatória. Fibras nervosas e musculares esqueléticas toleram anóxia por períodos muito curtos; o surgimento de paresia indica sofrimento muscular avançado com depleção crítica de ATP celular.

Conduta

Tromboembolectomia cirúrgica imediata com cateter de Fogarty, realizada sob anestesia local ou bloqueio/geral, após o bólus inicial de heparina não fracionada (conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular - SBACV e da Society for Vascular Surgery - SVS).

Nunca aquecer o membro isquêmico com mantas térmicas ou bolsas quentes: o calor eleva a taxa metabólica e o consumo de oxigênio tecidual, acelerando a necrose celular. Também não se deve indicar trombólise por cateter quando houver déficit motor estabelecido pelo risco inaceitável de perda do membro durante o tempo de infusão.

A longo prazo, o paciente tem indicação de anticoagulação oral definitiva com anticoagulante oral direto (DOAC) ou varfarina, somando 4 pontos no escore CHA₂DS₂-VA (idade 70 anos = 1; evento tromboembólico prévio = 2; acometimento vascular = 1, com recomendação formal para pontuação ≥ 2 segundo a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial SBC/SOBRAC 2025).

Como isso cai nas provas

• –Embolia arterial aguda vs. Trombose arterial in situ sobre DAOP crônica: a embolia tem início hiperagudo, fonte emboligênica evidente (FA), sem claudicação prévia e com membro contralateral com pulsos normais; a trombose in situ apresenta história de claudicação intermitente, múltiplos pulsos reduzidos bilateralmente e tolerância clínica maior pela presença de colaterais prévias.
• –Rutherford IIa vs. Rutherford IIb: a presença isolada de hipoestesia leve (IIa) permite angiografia e trombólise intra-arterial dirigida por cateter; o aparecimento de déficit motor (IIb) contraindica a trombólise e exige cirurgia aberta de emergência (embolectomia com cateter de Fogarty).