O que decide a resposta

"O tratamento medicamentoso capaz de prolongar a sobrevida dos pacientes portadores de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida inclui medicações que classicamente foram desenvolvidas para pacientes diabéticos, mas que no decorrer dos estudos científicos, se mostraram muito eficazes nos pacientes cardiopatas, sendo eles diabéticos ou não."

Os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina e empagliflozina) foram introduzidos como antidiabéticos orais e tornaram-se um dos quatro pilares farmacológicos com impacto comprovado em redução de mortalidade cardiovascular e hospitalização na IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr).

Raciocínio clínico

A terapia modificadora de prognóstico na ICFEr é composta pelo quarteto fantástico: betabloqueador (carvedilol, metoprolol ou bisoprolol), inibidor do eixo renina-angiotensina-aldosterona (com preferência pelo sacubitril-valsartana), antagonista do receptor mineralocorticoide (espironolactona) e inibidor do SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina).

Ao analisar as opções:

• –Os diuréticos de alça (como furosemida) aliviam sintomas congestivos, mas não reduzem mortalidade a longo prazo.
• –Os agonistas de GLP-1 e inibidores de DPP-4 não demonstraram benefício em sobrevida na ICFEr (a saxagliptina, inclusive, aumenta o risco de hospitalização por IC).
• –O atenolol não é betabloqueador aprovado para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; apenas carvedilol, succinato de metoprolol e bisoprolol comprovadamente reduzem mortalidade.

Por que acontece

Os inibidores de SGLT2 promovem glicosúria e natriurese osmótica no túbulo contorcido proximal, reduzindo a pré e a pós-carga sem ativar o sistema simpático.

Além do efeito hemodinâmico, melhoram o metabolismo energético miocárdico ao favorecer a oxidação de corpos cetônicos e diminuem a fibrose e o estresse parietal, o que reduz o remodelamento ventricular adverso.

Conduta

Iniciar a terapia quadrupla para todo paciente com ICFEr sintomática (FEVE ≤ 40%): iSGLT2 (dapagliflozina 10 mg/dia ou empagliflozina 10 mg/dia em dose única fixa, sem necessidade de titulação), associado a betabloqueador evidenciado, antagonista do receptor mineralocorticoide e inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) ou IECA/BRA, de acordo com a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC 2023) e diretrizes internacionais.

Não usar diuréticos de alça em monoterapia esperando ganho de sobrevida, e não suspender o iSGLT2 caso o paciente atinja controle glicêmico ou não seja diabético, pois o benefício cardiovascular independe da presença de diabetes.

Como isso cai nas provas

• –ICFEr versus ICFEp no uso de iSGLT2: na ICFEr o iSGLT2 entra na terapia quadrupla obrigatória para sobrevida; na ICFEp (preservada) e ICFElm (levemente reduzida), ele é a principal classe com evidência formal para redução de desfechos combinados (morte cardiovascular e internação por IC).
• –Betabloqueador correto versus incorreto: atenolol e propranolol não têm indicação na ICFEr; apenas carvedilol, succinato de metoprolol e bisoprolol reduzem mortalidade.
• –Furosemida versus terapia modificadora de doença: diurético de alça alivia congestão e melhora classe funcional, mas não reduz desfecho duro de mortalidade.