O que decide a resposta

"O paciente sofreu uma queda há um mês" somada à "mudança gradual no comportamento" há 15 dias e ao surgimento recente de déficit focal ("deixando cair objetos, quando os segura com a mão direita"). O intervalo de semanas entre um trauma craniano leve e o início de declínio cognitivo com déficit focal motor em idoso define a suspeita de hematoma subdural crônico, cuja confirmação diagnóstica padrão é feita por tomografia de crânio sem contraste.

Raciocínio clínico

O quadro reúne a evolução típica do hematoma subdural crônico: idoso previamente funcional que sofre trauma leve (muitas vezes esquecido ou minimizado) e, semanas depois, passa a apresentar flutuação do nível de consciência, desorientação, alteração de marcha e déficit focal progressivo (paresia de membro superior direito por compressão cortical no hemisfério esquerdo).

No diagnóstico diferencial:

• –Doença de Alzheimer: tem início insidioso e perda progressiva de memória ao longo de meses a anos, sem déficits motores focais de início agudo/subagudo nem relação temporal com queda.
• –Hidrocefalia de pressão normal (HPN): manifesta-se pela tríade de Hakim-Adams (apraxia da marcha, incontinência urinária e declínio cognitivo), com evolução arrastada e sem fraqueza motora focal unilateral após trauma recente.
• –Encefalopatia de Wernicke: cursa com a tríade de ataxia de marcha, confusão mental e oftalmoparesia/nistagmo em etilistas crônicos desnutridos, o que não condiz com o consumo apenas esporádico do paciente.
• –Delirium: é uma síndrome confusional aguda flutuante, mas a presença de novo déficit neurológico focal (fraqueza na mão direita) obriga a investigação estrutural imediata por neuroimagem.

A radiografia de crânio realizada no momento da queda tem baixa sensibilidade e serve apenas para fraturas ósseas, sendo inadequada para avaliar o parênquima encefálico e coleções extra-axiais.

Por que acontece

Com o envelhecimento, a atrofia cortical fisiológica amplia o espaço subdural e gera estiramento das veias-ponte (que drenam o córtex para o seio sagital superior). Traumas menores causam cisalhamento desses vasos, gerando sangramento venoso lento de baixa pressão; com o passar das semanas, a coleção é delimitada por neomembranas vascularizadas e cresce por micro-hemorragias de repetição e influxo osmótico.

Conduta

O exame confirmatório de primeira linha é a tomografia computadorizada de crânio sem contraste, que demonstrará coleção extra-axial em crescente (formato de semilua), hipodensa ou isodensa em relação ao parênquima encefálico.

Em pacientes sintomáticos ou com desvio de linha média ≥ 5 mm, a conduta é a descompressão cirúrgica por trepanação (burr hole) associada à inserção de dreno subdural fechado por 24 a 48 horas.

Como isso cai nas provas

• –Hematoma epidural (extradural): decorre de trauma agudo com ruptura da artéria meníngea média (frequentemente associado a fratura de osso temporal), apresenta rápida deterioração neurológica (podendo ter breve "intervalo lúcido") e imagem em lente biconvexa, diferente do sangramento venoso em crescente e insidioso do subdural.
• –Hidrocefalia de pressão normal: apresenta evolução crônica em meses/anos com apraxia de marcha e incontinência urinária, sem déficit focal motor assimétrico associado a trauma recente.
• –Demência de Alzheimer: apresenta curso lento e progressivo em anos, sem relação com traumatismo craniano nem déficits focais motores súbitos.