Mulher de 93 anos de idade, doença de Alzheimer em fase grave (FAST 7b), em uso de donepezila, memantina, sertralina e olanzapina. Além de valsartana, anlodipina, hidroclorotiazida para hipertensão; metformina e glibenclamida para diabetes; sinvastatina para dislipidemia; glicosamina com condroitina em pó para osteoartrite; alendronato, cálcio e vitamina D para osteoporose; e paracetamol para dor. Ela começou a apresentar dificuldades para aceitar os medicamentos, ora recusando-os ora retendo-os na boca. Nesse caso, qual deve ser a conduta mais adequada?
Fármacos como o alendronato causam ulceração química intensa e não podem ser macerados, além de a manipulação inadvertida de formas farmacêuticas alterar a biodisponibilidade e a segurança dos medicamentos.
Adicionar um IBP apenas agrava a polifarmácia e a cascata iatrogênica em uma paciente que já toma 14 fármacos, sem resolver a causa da recusa alimentar e medicamentosa.
Na fase grave da demência (FAST 7b), a prioridade é simplificar o tratamento, retirando medicamentos preventivos (estatina, bifosfonato), potencialmente perigosos (glibenclamida) e fúteis, focando exclusivamente no conforto.
O uso de sondas enterais na demência avançada não previne broncoaspiração, não melhora sobrevida e associa-se a maior desconforto e necessidade de contenção física.
A internação hospitalar para terapia parenteral expõe a paciente idosa frágil a infecções nosocomiais, delirium e procedimentos invasivos desproporcionais, indo contra as metas de cuidado proporcional.
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Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Síndromes Geriátricas
O que decide a resposta
"Mulher de 93 anos de idade, doença de Alzheimer em fase grave (FAST 7b)... começou a apresentar dificuldades para aceitar os medicamentos, ora recusando-os ora retendo-os na boca." O estágio FAST 7b define demência terminal, cenário em que a polifarmácia (14 medicamentos) impõe riscos graves e a prioridade absoluta passa a ser o conforto, exigindo revisão criteriosa e desprescrição.
Raciocínio clínico
Uma paciente em estágio terminal de demência (FAST 7b: vocabulário reduzido a poucas palavras, perda de capacidade funcional global) está recebendo medicamentos com tempo até o benefício (time-to-benefit) de anos, como sinvastatina e alendronato, além de drogas perigosas como a glibenclamida, que tem alto risco de hipoglicemia grave.
A retenção de comprimidos na boca traz risco imediato de broncoaspiração e lesão de mucosa: o alendronato retido na cavidade oral pode causar ulcerações graves e esofagite cáustica. Amassar comprimidos sem critério farmacotécnico ou colocar sonda de alimentação/medicamentosa em demência avançada são condutas comprovadamente prejudiciais.
A conduta ética e técnica correta é alinhar os objetivos terapêuticos aos cuidados paliativos: desprescrever o que não visa ao conforto imediato, suspender alendronato, estatinas e drogas preventivas, simplificar a via de administração e priorizar apenas o controle sintomático.
Por que acontece
Na fase FAST 7 da demência de Alzheimer ocorre degeneração cortical e subcortical difusa, levando à disfagia e à apraxia de deglutição. Manter tratamentos preventivos de longo prazo torna-se fútil quando a expectativa de vida é menor do que o tempo necessário para o fármaco produzir benefício clínico.
Conduta
Revisão da farmacoterapia e desprescrição ativa orientada por instrumentos como os Critérios de Beers (AGS 2023) e STOPP/START v3 (2023).
Devem ser suspensos imediatamente os fármacos preventivos e de alto risco neste cenário (alendronato, glibenclamida, sinvastatina, glicosamina/condroitina), avaliando também a retirada gradual dos inibidores da colinesterase/memantina e a redução de anti-hipertensivos para metas mais permissivas.
Não indicar passagem de sonda enteral (SNE/GTT) exclusivamente para ofertar medicamentos ou nutrição em demência avançada, pois diretrizes da SBGG e da American Geriatrics Society (AGS) demonstram que essa medida não prolonga sobrevida e aumenta o risco de aspiração e contenção mecânica.
Como isso cai nas provas
- –Indicação de sonda nasoenteral vs. Desprescrição na demência terminal: a passagem de sonda NÃO reduz pneumonia aspirativa nem aumenta sobrevida na fase avançada; a conduta é conforto, alimentação assistida por via oral com textura modificada e retirada de fármacos não essenciais.
- –Delirium vs. Demência avançada: o delirium tem início agudo e curso flutuante com alteração da atenção; a demência tem curso crônico e insidioso, com declínio funcional progressivo medido por escalas como o FAST (Functional Assessment Staging).
- –Amassar medicamentos vs. Desprescrever: medicamentos de liberação prolongada ou bifosfonatos (como o alendronato) são contraindicados para trituração devido à toxicidade esofágica e perda do perfil farmacocinético.
Para memorizar
- –FAST 7 = demência avançada; foco em conforto e metas paliativas
- –Retenção oral + bifosfonato (alendronato) = risco grave de ulceração de mucosa
- –Sonda enteral em demência avançada não previne aspiração nem aumenta sobrevida
- –Desprescrição: retirar estatinas, bifosfonatos e hipoglicemiantes de alto risco (glibenclamida)
- –Princípio do time-to-benefit: não manter drogas preventivas se a expectativa de vida for menor que o tempo para benefício
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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