Paciente masculino, 72 anos, com cirrose hepática de etiologia alcoólica, abstinente há 1 ano, é admitido no hospital pela terceira vez no mês por quadro de ascite tensa. Em cada admissão prévia, foi submetido a paracenteses de alívio com remoção de 2 e 3 litros de fluido. Ele refere estar seguindo uma dieta restrita de sódio (2 g/dia) e tomando 160 mg de furosemida e 400 mg de espironolactona ao dia. A concentração urinária de sódio é baixa, comprovando sua obediência à dieta com baixo teor de sódio. O sódio e o potássio séricos são de 125 mEq/L e 4,2 mEq/L, respectivamente. Qual é a conduta inicial mais apropriada no tratamento da ascite deste paciente?
Furosemida venosa não supera a refratariedade na cirrose e causa vasoconstrição renal aguda, precipitando insuficiência renal e encefalopatia.
Na ascite refratária às doses diuréticas máximas, a conduta de escolha para o alívio do quadro tenso é a paracentese evacuadora total acompanhada da reposição de albumina intravenosa (8 g/L removido).
A amilorida é um poupador de potássio alternativo à espironolactona em casos de ginecomastia dolorosa, não tendo indicação de associação sobre a dose máxima de espironolactona.
Não há benefício em restringir a retirada a 5 L se o paciente tolerar mais, e o aumento de diuréticos além de 160 mg de furosemida e 400 mg de espironolactona é contraindicado por toxicidade.
A paracentese com albumina está indicada, mas a furosemida venosa é prejudicial por aumentar o risco de lesão renal aguda e hipotensão sistêmica.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Ascite e Peritonite Bacteriana Espontânea
O que decide a resposta
"Ele refere estar seguindo uma dieta restrita de sódio (2 g/dia) e tomando 160 mg de furosemida e 400 mg de espironolactona ao dia." Doses máximas de diuréticos aliadas à comprovação de dieta hipossódica definem ascite refratária (especificamente resistente a diuréticos). O tratamento de escolha para o alívio sintomático nessa situação é a paracentese de grande volume com reposição de albumina.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o critério diagnóstico formal do International Club of Ascites para ascite refratária: falha em responder à restrição de sódio e à dose diurética máxima (furosemida 160 mg/dia + espironolactona 400 mg/dia) ou desenvolvimento precoce de toxicidade/efeitos adversos. A hiponatremia (Na = 125 mEq/L) reforça a gravidade da disfunção circulatória e da retenção livre de água.
Aumentar ainda mais os diuréticos ou prescrever furosemida venosa é ineficaz e precipita insuficiência renal aguda pré-renal, encefalopatia hepática e piora da hiponatremia. Trocar ou adicionar amilorida também não resolve a refratariedade e aumenta o risco de hipercalemia.
A conduta mecânica inicial obrigatória é a paracentese evacuadora total (remover todo o líquido possível com segurança) associada à reposição de albumina intravenosa para prevenir a disfunção circulatória pós-paracentese.
Por que acontece
A vasodilatação esplâncnica grave na hipertensão portal reduz o volume arterial efetivo e ativa no máximo o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o tônus simpático. Quando a perfusão renal cai a níveis críticos, a avidez tubular por sódio supera a capacidade inibitória dos diuréticos na alça de Henle e no túbulo coletor, tornando a ascite clinicamente irresponsiva ao bloqueio farmacológico.
Conduta
Paracentese de grande volume (PTGV) com evacuação completa do líquido ascítico tolerado, acompanhada de expansão volêmica com albumina a 20% na dose de 8 g por litro retirado (obrigatória quando a drenagem ultrapassa 5 litros), conforme preconizado pelas diretrizes da EASL 2018 e AASLD 2021.
Os diuréticos devem ser descontinuados se a excreção urinária de sódio for < 30 mEq/dia ou na presença de hiponatremia progressiva/insuficiência renal.
Furosemida intravenosa não deve ser administrada em cirróticos com ascite refratária crônica, pois induz vasoconstrição renal aguda reflexa e precipita lesão renal aguda e síndrome hepatorrenal.
Como isso cai nas provas
Ascite refratária se confunde em prova principalmente com:
- –Ascite não complicada de grande volume virgem de tratamento: responde à introdução escalonada de espironolactona (100 mg) + furosemida (40 mg) com restrição de sódio, sem necessidade imediata de paracenteses de repetição programadas.
- –Síndrome hepatorrenal (SHR-LRA): cursa com elevação de creatinina (aumento ≥ 0,3 mg/dL em 48 h ou ≥ 50% do basal) refratária a 48 h de suspensão de diuréticos e expansão com albumina 1 g/kg/dia, exigindo vasoconstritor (terlipressina) associado à albumina.
Para memorizar
- –Dose máxima de diuréticos na cirrose: Espironolactona 400 mg/dia + Furosemida 160 mg/dia
- –Dieta restrita em sódio (2 g/dia) + doses máximas sem resposta = ascite refratária
- –Conduta inicial na ascite refratária: Paracentese terapêutica total + Albumina venosa
- –Reposição de albumina: 8 g por litro de líquido ascítico retirado (quando > 5 L)
- –Evitar furosemida venosa pelo risco de vasoconstrição renal e piora da função renal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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