O que decide a resposta

"Lactente não está conseguindo sugar o seio materno", associado a "prematura de 29 semanas", "FR = 65 irpm" (limiar de taquipneia grave ≥ 60 irpm para a idade) e "sibilos expiratórios difusos".

O primeiro episódio de sibilância precedido por pródromo gripal em lactente menor de 2 anos fecha o diagnóstico de bronquiolite viral aguda. A incapacidade de manter a hidratação por via oral somada ao desconforto respiratório e ao antecedente de prematuridade fecha a indicação absoluta de internação hospitalar.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro típico de acometimento de vias aéreas inferiores por infecção viral (principalmente vírus sincicial respiratório - VSR): início com tosse e coriza que evolui em 48 a 72 horas para taquipneia, tiragens e sibilos expiratórios, com hiperinsuflação difusa ao raio-X.

A definição do local de tratamento baseia-se na gravidade e nos fatores de risco:

• –Fatores de risco para evolução desfavorável: idade < 6 meses e antecedente de prematuridade extrema/moderada (< 32 semanas).
• –Sinais clínicos de gravidade e internação: inabilidade de manter ingesta hídrica/alimentação oral, esforço respiratório moderado a grave (tiragens em múltiplos andares) e FR ≥ 60 irpm.

No diagnóstico diferencial, a epiglotite cursa com estridor inspiratório alto, toxemia e sialorreia intensa, sem sibilância difusa ou hiperinsuflação. A asma não é o diagnóstico do primeiro episódio de sibilância em lactente de 5 meses e a traqueobronquite não explica o padrão obstrutivo difuso de pequenas vias aéreas com tiragens.

Por que acontece

A invasão viral causa necrose do epitélio dos bronquíolos terminais, infiltrado inflamatório peribronquiolar e hipersecreção de muco com rolhas. Isso gera estreitamento luminal com efeito de válvula: o ar entra com esforço inspiratório, mas tem dificuldade de sair na expiração passiva, produzindo sibilância difusa, aprisionamento aéreo (hiperinsuflação) e gasto energético excessivo, o que impossibilita a sucção mamária coordenada.

Conduta

Internação hospitalar em enfermaria para suporte clínico e monitorização, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP).

A abordagem consiste em suporte hídrico/nutricional (por sonda nasogástrica ou hidratação venosa isotônica com solução balanceada se a via enteral não for tolerada), desobstrução e aspiração suave de vias aéreas superiores com solução salina a 0,9%. Como a SpO₂ está em 96% em ar ambiente, a oxigenoterapia suplementar não está indicada no momento (o alvo é manter SpO₂ ≥ 90-92%).

Não prescrever broncodilatadores inalatórios, corticoides sistêmicos, fisioterapia respiratória motora na fase aguda ou antibióticos, pois não alteram o tempo de internação nem a evolução da doença. Para a profilaxia desta população de risco (prematuros ≤ 36 semanas e 6 dias), o Ministério da Saúde (2026) adota a imunização passiva com o anticorpo monoclonal nirsevimabe em dose única na sazonalidade.

Como isso cai nas provas

• –Bronquiolite viral aguda versus Crise asmática/Lactente sibilante: a bronquiolite é o primeiro episódio em < 2 anos com pródromo viral e não responde a broncodilatadores; a crise asmática ocorre em crianças maiores ou sibilantes recorrentes com história atópica e melhora com beta-2-agonistas.
• –Bronquiolite viral aguda versus Epiglotite / Laringotraqueíte: as infecções de laringe/traqueia geram estridor e desconforto inspiratório com tosse metálica; a bronquiolite gera sibilos e tempo expiratório prolongado com tosse secretiva.