"A sífilis na gestante (SG) e a sífilis congênita (SC) recrudesceram na última década no Brasil. De 2010 a 2019, a taxa de SC passou de 1,4 para 8,2 casos por 1.000 nascidos vivos (NVs) em consequência do aumento de sífilis em gestantes (de 3,5 para 20,8 casos por 1.000 NVs). [...] Os testes sorológicos utilizados são divididos em dois tipos: treponêmicos (TT) e não treponêmicos (TNT). O VDRL (venereal disease research laboratory), o RPR (rapid plasma reagin) e o TRUST (toluidine red unheated serum test) são testes não treponêmicos. Os testes treponêmicos incluem o TPPA (treponema pallidum agglutination assay), o TPHA (treponema pallidum haemagglutination assay), o FTA-abs (fluorescent treponemal antibody absorption assay) e os vários métodos imunoenzimáticos e os testes de imunocromatografia em fita (testes rápidos)." Fonte: Manual de gestação de alto risco – Ministério da Saúde – 2022. Assinale a alternativa correta quanto ao rastreamento e diagnóstico de sífilis na gestante:
São os testes treponêmicos (e não os não treponêmicos) que permanecem positivos na maioria dos indivíduos ao longo da vida como cicatriz sorológica.
O algoritmo reverso inicia pela triagem com testes treponêmicos automatizados (alta sensibilidade); sendo negativo, a infecção é descartada na ausência de janela imunológica recente.
A descrição de custo baixo, sensibilidade variável nas fases extremas e falso-positividade por colagenoses ou gestação refere-se aos testes não treponêmicos (como VDRL), e não aos treponêmicos.
Os testes utilizados para seguimento e titulação pós-tratamento são os não treponêmicos (VDRL/RPR); os treponêmicos geralmente permanecem positivos indefinidamente.
A recomendação do Ministério da Saúde inclui obrigatoriamente três momentos: 1º trimestre (ou 1ª consulta), início do 3º trimestre (28 semanas) e no momento do parto ou aborto.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Hepatites virais, HIV/AIDS e outras infecções na gestação › Sífilis na Gestação e Congênita
O que decide a resposta
"A estratégia mais recentemente recomendada para o rastreamento de sífilis é a chamada abordagem com algoritmo reverso. Consiste em realizar inicialmente uma prova treponêmica automatizada... Frente a uma prova imunoenzimática negativa, pode-se descartar a presença da infecção." O texto descreve o algoritmo reverso adotado em serviços laboratoriais automatizados: inicia-se com teste treponêmico (EIA ou quimioluminescência) de alta sensibilidade e, se negativo, descarta-se a infecção ativa ou prévia (fora do período de janela imunológica).
Raciocínio clínico
No rastreamento e diagnóstico da sífilis na gestação, dispomos de dois grandes fluxogramas laboratoriais:
- –Algoritmo tradicional: inicia com teste não treponêmico (VDRL/RPR) e confirma os reagentes com teste treponêmico (TR, FTA-Abs, ELISA).
- –Algoritmo reverso: inicia com teste treponêmico automatizado (imunoensaio como ELISA/quimioluminescência); se reagente, realiza-se o teste não treponêmico quantitativo para avaliar atividade de doença e titular o seguimento.
As alternativas trazem inversões clássicas de conceitos: testes treponêmicos são os confirmatórios (e guardam a "memória imunológica" ou cicatriz sorológica), enquanto os testes não treponêmicos são titulados e servem para monitorar a resposta terapêutica. Já o rastreamento na gestação exige três momentos: 1º trimestre (ou primeira consulta), início do 3º trimestre (28 semanas) e no momento do parto/abortamento.
Por que acontece
Testes imunoenzimáticos automatizados (ELISA/CMIA) possuem elevadíssima sensibilidade analítica para anticorpos anti-Treponema pallidum. Por isso, um resultado negativo em paciente assintomática e fora da janela imunológica inicial tem alto valor preditivo negativo, permitindo afastar com segurança a presença de infecção sem necessidade de testes adicionais.
Conduta
O Ministério da Saúde (2022/2024) preconiza a triagem universal da gestante no 1º trimestre (ou 1ª consulta), no início do 3º trimestre (28 semanas) e no parto/aborto (ou exposição de risco).
Diante de qualquer teste treponêmico reagente (ou teste rápido positivo na UBS), o tratamento com penicilina benzatina deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar o resultado do teste complementar (VDRL), para evitar perda de oportunidade e transmissão vertical.
O seguimento de cura deve ser feito exclusivamente com teste não treponêmico mensal durante toda a gestação. Não se utiliza teste treponêmico para controle de cura, pois a maioria dos pacientes permanece treponêmico-reagente por toda a vida (cicatriz sorológica).
Como isso cai nas provas
- –Teste Treponêmico vs. Não Treponêmico: o treponêmico (TR, FTA-Abs, ELISA) confirma o contato e vira cicatriz sorológica; o não treponêmico (VDRL, RPR) titula, monitora resposta ao tratamento e sofre reações falso-positivas (lúpus, gestação, viroses).
- –Cronograma de rastreio pré-natal: a pegadinha clássica é omitir a coleta do 3º trimestre (28 semanas) ou afirmar que apenas 2 testagens bastam; são obrigatórias 3 testagens mínimas (1º tri + 28 semanas + parto/aborto).
- –Queda de títulos no seguimento: sucesso de tratamento é a queda de pelo menos 2 diluições (ex.: de 1:32 para 1:8, ou de 1:16 para 1:4) em até 6 meses.
Para memorizar
- –Teste Treponêmico = confirma e NÃO serve para seguimento (cicatriz sorológica)
- –Teste Não Treponêmico = titula, monitora cura e pode dar falso-positivo (≤ 1:4)
- –Rastreio na gestação = 1º trimestre + 28 semanas (3º trimestre) + parto/abortamento
- –Algoritmo reverso = abre com treponêmico automatizado; se negativo, encerra a investigação
- –Tratamento na gestação = apenas penicilina benzatina trata adequadamente o feto
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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