A.S., 37 anos, GI P0 A0, idade gestacional 32 semanas, se apresenta à unidade de emergência obstétrica com os seguintes sintomas: dor de cabeça intensa que não melhora com analgésicos comuns e que está presente há 24 horas. Ela também está notando visão turva e uma sensação de inchaço em seu rosto e mãos. Durante esta gravidez, ela foi acompanhada regularmente por um obstetra e todos os exames pré-natais estavam dentro da normalidade até agora. A pressão arterial de A.S. sempre foi estável e dentro dos limites normais, mas ela nota inchaço nas mãos e pés nas últimas semanas. Ao exame físico: pressão arterial 160x110 mmHg, frequência cardíaca: 90 batimentos por minuto, edema em mãos e rosto, edema em membros inferiores, dor à palpação epigástrica. Exames laboratoriais: proteinúria = 5 g/24h, creatinina sérica: 1,2 mg/dL, hemograma completo: sem anormalidades significativas, enzimas hepáticas elevadas. O diagnóstico correto dessa síndrome hipertensiva da gestação é:
A presença de PA ≥ 160×110 mmHg, sintomas visuais e cefaleia, dor epigástrica e disfunção hepática/renal classifica o quadro diretamente como grave.
O diagnóstico é pré-eclâmpsia com sinais de gravidade devido aos níveis pressóricos graves (160×110 mmHg), sintomas de iminência de eclâmpsia e disfunção hepatorrenal.
A eclâmpsia é definida pelo surgimento de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em paciente com pré-eclâmpsia, evento que não ocorreu no caso.
A hipertensão gestacional cursa sem proteinúria significativa e sem evidências de disfunção de órgãos-alvo maternos.
Para o diagnóstico de síndrome HELLP é obrigatória a documentação de plaquetopenia (< 100.000/mm³) e hemólise microangiopática, ausentes no hemograma normal apresentado.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
O que decide a resposta
"Pressão arterial 160x110 mmHg", associada a "dor de cabeça intensa", "visão turva", "dor à palpação epigástrica" e "enzimas hepáticas elevadas". A presença de hipertensão nova após a 20ª semana com proteinúria define pré-eclâmpsia, e os níveis pressóricos no limiar de gravidade (PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg) somados aos sintomas de iminência e à disfunção hepática fecham o diagnóstico de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade.
Raciocínio clínico
A gestante apresenta elevação pressórica sustentada no terceiro trimestre, acompanhada de proteinúria significativa (5 g/24h). Isso estabelece a presença de pré-eclâmpsia.
A partir desse ponto, o raciocínio busca a estratificação de gravidade. A paciente preenche múltiplos critérios de gravidade:
- –Nível pressórico grave: PA ≥ 160×110 mmHg;
- –Sintomas do sistema nervoso central: cefaleia refratária e distúrbios visuais;
- –Sintomas de distensão da cápsula de Glisson: dor epigástrica com transaminases elevadas;
- –Disfunção renal: creatinina sérica de 1,2 mg/dL (limiar > 1,1 mg/dL).
No diferencial, afasta-se a hipertensão gestacional pela presença inequívoca de proteinúria e lesão de órgãos-alvo. A síndrome HELLP é descartada porque o hemograma está normal, sem a tríade completa que exige plaquetopenia (< 100.000/mm³) e hemólise microangiopática. Por fim, a eclâmpsia exige a ocorrência de convulsões tônico-clônicas ou coma, ausentes aqui.
Por que acontece
A invasão trofoblástica inadequada das artérias espirais uterinas gera hipóxia placentária e liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna. Ocorre disfunção endotelial sistêmica com vasoespasmo generalizado e aumento da permeabilidade capilar, manifestando-se como edema cerebral (cefaleia e turvação visual), isquemia hepática com distensão capsular (epigastralgia) e lesão glomerular.
Conduta
Internação imediata em ambiente de terapia intensiva ou semi-intensiva obstétrica. A prioridade inicial é a profilaxia de convulsões com sulfato de magnésio (esquema de Zuspan: dose de ataque de 4 g IV em 20 min, seguida de manutenção de 1 a 2 g/h em bomba de infusão; ou esquema de Pritchard: 4 g IV + 10 g IM de ataque, seguidos de 5 g IM a cada 4 horas), conforme diretriz da FEBRASGO 2023.
O controle pressórico agudo está indicado imediatamente devido à PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg, utilizando hidralazina 5 mg IV a cada 20 minutos (máximo 20 mg) ou nifedipino 10 a 20 mg por via oral, com meta de PA entre 140-150 / 90-100 mmHg para evitar hipoperfusão placentária.
Pela idade gestacional de 32 semanas, indica-se corticoterapia para maturação pulmonar fetal com betametasona 12 mg IM a cada 24 horas (duas doses), com vigilância materno-fetal contínua para definição do momento do parto.
Como isso cai nas provas
- –Síndrome HELLP: exige a tríade completa de hemólise microangiopática (esquizócitos, bilirrubina total ≥ 1,2 mg/dL ou LDH ≥ 600 U/L), elevação de enzimas hepáticas (TGO ≥ 70 U/L) e plaquetopenia (< 100.000/mm³). Apenas transaminases elevadas isoladas mantêm o diagnóstico no espectro da pré-eclâmpsia com sinais de gravidade.
- –Eclâmpsia: exige o evento convulsivo tônico-clônico generalizado novo ou coma não atribuível a outra causa neurológica.
- –Hipertensão gestacional: hipertensão nova após a 20ª semana sem proteinúria e sem nenhum sinal de comprometimento orgânico materno.
Para memorizar
- –PA ≥ 160×110 mmHg ou sintomas neurológicos/epigástricos = sinal de gravidade
- –Creatinina > 1,1 mg/dL ou transaminases elevadas = sinal de gravidade
- –HELLP exige plaquetopenia (< 100.000) + hemólise + transaminases elevadas
- –Eclâmpsia = pré-eclâmpsia + convulsão ou coma
- –Prevenção de eclâmpsia = sulfato de magnésio (Zuspan ou Pritchard)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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